Storbritannia / Legevakt, pediatrisk intubasjon: prosedyren med et barn i alvorlig tilstand
Intubasjon på barnelegevakten er skumle greier. For kritisk syke barn som trenger intubasjon, praktiseres det sjelden utenfor kritisk avdeling
Med sentralisering av tjenestene er det reduserte muligheter for å praktisere disse ferdighetene. De som jobber i DGH-er kan ha færre sjanser til å praktisere disse ferdighetene - og når de gjør det kan det være i en nødssituasjon
Dette kan hjelpes ved samarbeid med pediatriske apporteringsteam som kan gi distanserte råd til de i en ikke-tertiær setting inntil apporteringsteamet kommer. Imidlertid kan den overordnede ledelsen fortsatt være på lokallaget.
En fersk artikkel av Kanaris et al. har som mål å gi tips om hvordan du kan gi en trygg, rask vellykket intubasjon sammen med noen av de vanlige fallgruvene og hvordan du kan overvinne dem (som har dannet grunnlaget for dette innlegget).
Pediatrisk intubasjon på legevakten: The 3Ps- Planning | Forberedelse | Fremgangsmåte
Det er viktig at riktig planlegging skjer også i en nødssituasjon. Mye må skje raskt.
Det første trinnet bør fokusere på trening og simulering av disse prosedyrene – ideelt sett på alle stedene nevnt ovenfor.
Om pediatrisk intubasjon på legevakten: gjenoppliv før du intuberer
Å intubere det kritisk syke barnet er en risikabel prosedyre. Induksjon har en svært reell sjanse for å forårsake hjertestans ved induksjon.
Dette er enda mer sannsynlig hvis barnet ikke har blitt riktig gjenopplivet.
Administrering av væske (10 ml/kg alikvoter – opptil 40-60 ml/kg) hos barn som er hypotensive og takykardiske, eller blod hos barn som har hatt blodtap er viktig.
I henhold til den nye veiledningen for resus-rådet er balanserte isotoniske krystalloider, f.eks. Plasmalyte, nå førstevalget.
Perifer inotropisk støtte kan også være nødvendig med adrenalin/noradrenalin.
Hos et barn som er sjokkert vil det sannsynligvis være vanskelig å få IV-tilgang – IO-tilgang kan være et raskt, enkelt og effektivt alternativ.
Dette kan sees på som en midlertidig 'sentral tilgang' som kan være spesielt nyttig i ED resus.
Plassering av sentrallinje i dette miljøet kan ta tid og kan distrahere teamet fra andre prioriterte handlinger.
BARNES HELSE: Lær mer om medisinsk barn ved å besøke stativet på Emergency EXPO
La oss snakke narkotika...
Som mange andre ting innen pediatri, er det ikke et "perfekt" medikament eller kombinasjon av medikamenter for anestesi i en nødsituasjon.
Kombinasjonen som anbefales og er avhengig av av kritiske omsorgsteam er ketamin (1-2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 mikrogram/kg) og rokuronium (1 mg/kg).
Anestesileger som kanskje er mer kjent med voksne, kan være vant til å bruke medisiner som propofol eller tiopenton.
Disse har begge betydelige vasodilaterende effekter og bør egentlig kun være forbeholdt barn UTEN tegn til SJOKK.
Voksne kolleger kan også være mer hjemme med bruk av suxametonium enn rokuronium.
Suxamethonium virker raskt og gir lammelse på 30-60 sekunder.
Det fungerer raskt, men varer ikke lenge (2-6 minutter), det kan også forårsake bradykardi og frigjøring av kalium.
Rocuronium, når det brukes i riktig dose, kan ha en ganske lik virkning (40-60 sekunder) uten de uønskede bivirkningene.
Rocuronium kan også reverseres om nødvendig med sugammadex om nødvendig.
Plassering, plassering, plassering
Flyttingen fra ED til kinoer for å lette intubasjon kan være skremmende.
Dette kan være å foretrekke på grunn av kjennskap til utstyr og plass til intuberingsteamet, potensielt mer plass, og muligheten til å bruke anestesigasser i tilfelle en vanskelig luftvei.
Noe utstyr, f.eks. videolaryngoskop, kan også være lettere tilgjengelig i CCU/teatre.
Det er imidlertid alltid risiko for potensiell forverring på reisen fra resus til et annet sted.
Etter å ha sittet fast i heis med et kritisk ustabilt barn, er det ikke en ønskelig posisjon å være i.
Dersom det som team tas beslutning om å overføre pasienten, er nøye planlegging av hvem og hva man kan trenge av personell og utstyr.
Å sikre overvåking: pulsoksymetri, EKG, sykling NIBP og selvfølgelig i henhold til den nye veiledningskapnografien for gjenopplivingsrådet på plass før flytting er avgjørende.
En stakkars arbeider klandrer verktøyene deres... Men du må sørge for at du har de riktige.
I en tidskritisk nødsituasjon, med et nyoppsatt team, er det viktig å ha riktig utstyr.
En sjekkliste for intubasjon lar individer samle riktig utstyr uten at en person trenger å ta på seg dette som en kognitiv belastning.
Det er mange eksempler på sjekklister for intubasjonsutstyr. Ta en titt i referansene for noen eksempler.
I tillegg til å ha en sjekkliste for intubasjon, er det lurt å ha en sjekkliste som fungerer som et slags WHO-påloggings-/ut-ark som kan inneholde nødvendig utstyr.
Hvilken størrelse mansjetter?
Mansjetterør er gullstandarden hos kritisk syke barn >3 kg.
Pediatrisk intubasjon på legevakten: Oksygenering, oksygenering og mer oksygenering
Når det gjelder oksygenering av pasienten før eller mellom intubasjonsforsøk, kan en standard pose-ventil-maske eller anestesikrets brukes.
Noe å vurdere kan være å plassere barnet på høyflyt fuktet oksygen (100 %) via HFNC for å forbedre oksygeneringen før og mellom forsøk.
Hvis dette tar for lang tid eller neseapparatet påvirker forseglingen av ansiktsmasken, så ikke gjør det.
Målet er 3 minutter med pre-oksygenering før intubasjon – hos yngre/sykere barn er sjansen for apnoeisk desaturasjon høy når de svever på den kritiske klippen utenfor oksygen-hemoglobin-dissosiasjonskurven.
Det er viktig å ha en NGT som kan aspireres ofte er viktig for å redusere en full mage (enten av mageinnhold eller luft) og forhindre splinting av mellomgulvet, samt redusere risikoen for aspirasjon.
Husk alltid hovedmålet - å oksygenere pasienten. Ta et skritt tilbake, om nødvendig for å minne deg selv og teamet på det endelige målet.
Du kan kanskje oksygenere via enklere metoder og dermed unngå flere intubasjonsforsøk.
'Vortex-teknikken' kan være nyttig som et visuelt hjelpemiddel for å minne teamet på å ta et skritt tilbake.
Du kan opprettholde en luftvei med tilleggsstoffer og pose en pasient kan gjøres til mer hjelp kommer.
Teamarbeid får drømmen til å fungere
Å ha et godt boret og dyktig team er drømmen. I virkeligheten vet vi at dette ikke alltid er tilfelle.
Korte introduksjoner med avklaring av roller og en kort handlingsplan (inkludert en plan B, C og til og med D) hvis ting ikke går helt som planlagt er nyttige.
Gjør det klart hvem som leder og overfør lederskap kort under selve intubasjonen hvis nødvendig.
Tildel et medlem av teamet til å holde et øye med klokken under intubasjonen.
Dette kan forhindre at intubatoren blir for "oppgavefokusert".
Igjen er 'oksygenering', ikke 'intubasjon' det endelige målet her.
Som med alle høyrisikoprosedyrer, er simulering avgjørende, kombinert med en debrief etter at selve hendelsen har skjedd for å se hvilke biter som fungerte bra og hvilke læringspunkter som kan gjøres.
Les også:
Endotrakeal intubasjon hos pediatriske pasienter: innretninger for supraglottiske luftveier
kilde:
Valgte referanser
Noen gratis ressurser for intubasjonssjekkliste er som følger. Takk til DFTB-fellesskapet for skilting til disse nyttige sjekklistene:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Pediatriske gjenopplivingsverktøy | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden og Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK-veiledning: Hva er nytt innen pediatri?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Tilgjengelig på: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vortex-metoden: http://vortexapproach.org/downloads– Masse nyttig informasjon/utskrifter som kan brukes på en resus-vogn!