Anestesia e reações alérgicas: fatores a ter em conta

By Cristiano antonino On 19 de setembro de 2022

As reações alérgicas durante a anestesia são raras, mas têm uma incidência significativa de mortalidade. As reações alérgicas geralmente ocorrem como um evento único, mas em uma porcentagem dos casos as manifestações clínicas recorrem várias horas após o evento primário ou têm um curso prolongado além de 24 horas

Comumente, as reações alérgicas podem ser de dois tipos: reações anafiláticas, que são mediadas por imunoglobulinas IgE, e reações anafilactóides, que são desencadeadas pela ativação do sistema complemento.

O primeiro envolve a exposição de um sujeito a uma substância exógena (antígeno) que pode ser de vários tipos, resultando na produção de imunoglobulinas IgE.

A IgE reage com receptores específicos presentes nas membranas dos mastócitos e basófilos.

A exposição subsequente do paciente ao antígeno resulta em interação com pelo menos duas moléculas de IgE e uma série de modificações enzimáticas e estruturais que levam à liberação de mediadores.

O segundo mecanismo envolve a ativação do sistema complemento por substâncias exógenas (drogas, meios de contraste), ou por substâncias endógenas (triptase) com a formulação de anafilotoxinas que podem induzir diretamente a degranulação de células efetoras com quadro clínico de choque anafilático muito grave : as anafilotoxinas de fato liberam grandes quantidades de histamina.

Finalmente, há um terceiro mecanismo independente tanto da IgE quanto do complemento, pelo qual substâncias como meios de contraste, soluções hiperosmolares (manitol, glucosatos hipertônicos) e anestésicos gerais são eles próprios diretamente capazes de produzir a liberação dos mediadores em questão.

O elemento central do ponto de vista patogenético é a ativação dos mastócitos.

Estas são uma família muito heterogênea de células que contêm numerosas moléculas, como a histamina.

Reações alérgicas, qual é a incidência em anestesia?

As reações alérgicas durante a anestesia geral variam em frequência entre 1/10,000 e 1/13,000 em diferentes países e em diferentes séries de casos; em 3-9% dos casos são fatais.

A maioria dos afetados são adultos entre 30 e 50 anos de idade, principalmente do sexo feminino (relação mulher/homem = 3-4:1).

A frequência com que diferentes drogas usadas em anestesia geral levam a reações alérgicas varia em diferentes casos.

Os miorrelaxantes são responsáveis por mais da metade das reações anafilactóides (até 70%), seguidos por hipnóticos, substitutos do plasma coloidal, benzodiazepínicos e opiáceos.

O látex, implicado em mais de 10% dos casos, desempenha um papel importante na determinação dessas reações.

As reações alérgicas ao curare são em sua maioria graves, acometem predominantemente o sexo feminino, e resultam tanto da liberação inespecífica de mediadores quanto do mecanismo de hipersensibilidade induzido por íons de amônio quaternário, determinantes antigênicos compartilhados por todos os membros desta classe de drogas.

A frequência e gravidade da anafilaxia ao curare podem ser explicadas pelas características estruturais da molécula e pela facilidade de contato com íons de amônio quaternário no ambiente (sensibilização adquirida latente).

Substâncias que contêm íons de amônio quaternário estão de fato presentes em colírios, antissépticos, detergentes para roupas, conservantes de alimentos e cosméticos.

Daí a possibilidade de uma reação mesmo à primeira anestesia.

Certos grupos profissionais (cabeleireiros, pessoal médico e paramédico, químicos, fotógrafos) correm um risco particular de sensibilização.

Foi documentado que 80% dos sensibilizados a relaxantes musculares apresentam IgE específica para esses medicamentos mesmo 14 anos após o choque.

Fatores que favorecem reações anafilactóides sob anestesia geral incluem

idade entre 30 e 50 anos
prevalência do sexo feminino;
outras intolerâncias ou alergias a medicamentos e alimentos: no choque curérico, é comum a alergia à penicilina verificada e confirmada por teste intradérmico ou teste de degranulação de basófilos humanos;
indivíduos intolerantes aos AINEs podem apresentar risco aumentado de reações anafilactóides após o uso de drogas capazes de induzir a liberação de histamina;
uma alergia alimentar (banana, kiwi, abacate, castanha) pode estar associada à alergia ao látex
ansiedade antes da anestesia foi relatada como fator de risco;
atopia: este é um fator sobre o qual ainda não há consenso unânime. A atopia é julgada por muitos como um terreno propício para a liberação não específica de histamina, mas alguns autores concluíram que o terreno atópico não é um bom preditor de anafilaxia verdadeira e que o peso médico-legal dado a esse fator é injustificado. As reações adversas aos anestésicos locais têm incidência de 6%, mas apenas 1% delas são sustentadas pelo mecanismo de hipersensibilidade.

Como as reações alérgicas à anestesia se manifestam clinicamente?

Reações alérgicas graves durante a anestesia podem se manifestar clinicamente com alguns sinais clínicos bastante característicos, que são

eritema de cor vermelho-camarão, que afeta primeiro a parte superior do tórax e a face e depois se generaliza. Às vezes, o eritema só é perceptível no local da injeção ou ao longo do trajeto da veia usada para a injeção;
edema acometendo a laringe, causando disfonia e dificuldades respiratórias no paciente acordado, e a faringe, causando disfagia. Além da localização facial clássica, pode afetar a língua, vias aéreas, mãos ou pode generalizar; às vezes pode ser apreciada apenas ao despertar, ao nível das pálpebras ou lábios;
hipotensão com taquicardia ao ponto de choque. Distúrbios do ritmo aparecem e a parada cardíaca não é uma ocorrência excepcional. A taquicardia pode ser considerada patognomônica de choque anafilático;
dor de cabeça violenta, perda de consciência, convulsões;
broncoespasmo grave ao ponto de edema pulmonar. Se a anestesia já foi induzida, há incapacidade de ventilar o paciente em máscara ou mesmo após a intubação;
sialorreia, náuseas, vómitos, diarréia profusa e dor abdominal. Na verdade, todos esses sinais são pouco visíveis em anestesiologia: às vezes, a diarreia pode aparecer apenas ao acordar.

Como fazer um diagnóstico laboratorial?

Os exames laboratoriais podem ser úteis para confirmar a suspeita diagnóstica.

Como a histamina tem uma meia-vida no sangue de apenas alguns minutos, outras substâncias a serem procuradas são:

triptase, uma protease contida em mastócitos; sua concentração no sangue aumenta de 30 minutos para 4 horas após a reação anafilática, mas também pode estar presente até 12 horas após o evento alérgico;
ensaio de C3 e C4;
metil-histamina urinária (um produto de degradação da histamina).

Como são tratadas as reações alérgicas à anestesia?

Interromper a administração do medicamento suspeito
Administrar oxigênio 100%
Infundir soluções cristalóides até 2 – 3 litros
Administrar adrenalina
Administrar medicamentos anti-histamínicos
Hidrocortisona
Estimulantes beta 2
Teofilina se broncoespasmo refratário aparecer
Inotrópicos em caso de choque

O que fazer em pacientes que tiveram uma reação alérgica?

Ainda há questões não resolvidas, como a identificação de quem está em risco, a identificação dos medicamentos envolvidos e os medicamentos que podem ser usados com relativa tranquilidade, o tipo de anestesia a ser proposta.

Deve-se sempre evitar o chamado procedimento de pomada teste, que não só dá falsos positivos e falsos negativos, como também expõe o paciente a riscos elevados.

A Sociedade Italiana de Alergologia e Imunologia Clínica desenvolveu um protocolo, que é uma boa referência operacional e científica a seguir.

É imprescindível a coleta de informações anamnésticas, que devem dizer respeito

reações alérgicas anteriores
protocolo de anestesia adotado;
uso simultâneo de outras substâncias;
tempo de início dos sintomas;
descrição detalhada dos sintomas;
tratamento praticado.

Testes diagnósticos, a serem realizados quando realmente necessários, podem ser realizados in vitro e in vivo.

TESTES IN VITRO

TESTES AO VIVO

Compreendem um teste cutâneo em diluições escalares que pode ser seguido por um teste de tolerância caracterizado pela administração de quantidades crescentes do fármaco.

Há muito se discute o valor preditivo da triagem pré-operatória por meio de testes cutâneos para identificar indivíduos com risco de reação anafilática, principalmente no que diz respeito a relaxantes musculares e látex.

Os dados mais recentes parecem sugerir que a triagem sistemática para relaxantes musculares e látex não é aconselhável, mas que é significativa para látex em um grupo selecionado de indivíduos em risco (portadores de espinha bífida, particularmente profissionais de saúde expostos).

A falta de métodos preditivos confiáveis, no entanto, sugere em casos de 'risco' a implementação de medidas profiláticas como a escolha de um protocolo adequado de anestesia e pré-medicação.

Reação alérgica à anestesia, medidas profiláticas podem ser tomadas?

Não há consenso sobre o tipo de profilaxia a ser tomada no caso de pacientes 'em risco' de desenvolver uma reação alérgica durante a anestesia.

Muitos esquemas foram propostos, incluindo este abaixo:

ANESTESIA GERAL

Metilprednisolona 40 mg IM. 48 horas e 24 horas antes

40 mg EV 2 horas antes

Cetotifeno 2 mg x2 por OS 4 dias antes

Hidroxizina 1.5 mg IM 2 horas antes da cirurgia

Ac. Tranexanic 1 g EV antes da cirurgia

ANESTESIA LOCAL

Metilprednisolona 40 mg para OS 48 e 24 horas antes

Cetotifeno 2mg x 2 por OS 4 dias antes

Cetirizina 10 mg para OS 2 horas antes (contém pseudoefedrina)

ADMINISTRAÇÃO DE MEIOS DE CONTRASTE

Use meios de contraste com baixa osmolaridade

Hidrocortisona 200 mg EV; NB: deixar uma janela terapêutica de pelo menos 2 horas

Fonte:

Páginas médicas

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