Билирубинска енцефалопатија (керниктерус): неонатална жутица са билирубинском инфилтрацијом мозга

By Цристиано Антонино On 21. јун 2022

У медицини, билирубинска енцефалопатија (такође названа "билирубинска енцефалопатија" или "керниттерус" или "керництерус") се односи на патолошку неонаталну жутицу са проласком (преко крвно-мождане баријере) и таложењем слободног билирубина у можданом ткиву новорођенчета, посебно у базалним ганглијама и хипокампусу

Билирубин је природна супстанца у људском телу и код многих других животиња, али је неуротоксичан када је његова концентрација у крви превисока, стање познато као 'хипербилирубинемија'.

Поред типичне жућкасте промене боје коже и склере ока, хипербилирубинемија може изазвати и акумулацију билирубина у сивој материји централног нервног система, што може довести до чак и тешких неуролошких проблема као што су церебрална парализа, кореоатетоза и интелектуални инвалидитет. и друга неповратна неуролошка оштећења.

Новорођенчад је посебно осетљива на неуролошка оштећења изазвана хипербилирубинемијом, јер је у првих неколико дана живота јетра која се још увек развија под великим оптерећењем распадом феталног хемоглобина јер се замењује хемоглобином одраслих и крвно-мождана баријера није тако развијена.

Благо повишен ниво билирубина у серуму је уобичајен код новорођенчади и неонатална жутица није неуобичајена, али нивои билирубина се морају пажљиво пратити ако почну да расту, у ком случају је потребна агресивнија терапија, обично фототерапијом, али понекад и разменом трансфузије.

У зависности од нивоа изложености, ефекти се крећу од клинички неприметних до тешког оштећења мозга, па чак и смрти.

Лекари који се углавном баве керниктерусом су педијатри

Термин „керниктерус“ сковао је 1904. немачки патолог Кристијан Георг Шморл (2. мај 1861 – 14. август 1932).

Керниктерус, симптоми и знаци

Симптоми и знаци укључују тешку жутицу (жућкаста промена боје коже и склере ока), хепатоспленомегалију и оштећење мозга, као што су кореоатетоза, церебрална парализа, интелектуални инвалидитет, летаргија, хипотонија (нпр. пареза очију) и грчеви.

У зависности од врсте, симптоми могу бити различити и мање или више изражени.

Класификација

Билирубинска енцефалопатија се може разликовати у три главна типа: акутна, хронична, блага.

А) Акутна билирубинска енцефалопатија (АБЕ)

Акутна билирубинска енцефалопатија је акутно стање повишеног билирубина у централном нервном систему: ако се хипербилирубинемија коригује у овој фази болести, могу се избећи трајни неуролошки проблеми. Клинички, обухвата широк спектар симптома и знакова. укључујући:

летаргија;
смањено храњење;
хипотонија или хипертонија;
акутни и неутешни плач;
спазмодични тортиколис;
одсутан или симетрично смањен Моро рефлекс;
опистхотонос (посебан став ригидности тела у хиперекстензији због преовлађујуће контрактуре скелетних мишића екстензора преко флексора);
знак заласка сунца (парализа погледа нагоре и надоле, типична за Паринаудов синдром или синдром дорзалног средњег мозга или синдром залазећег сунца)
грозница;
конвулзије;
кома и смрт (у тешким случајевима).

Ако се билирубин брзо не смањује, акутна билирубинска енцефалопатија брзо напредује у хроничну билирубинску енцефалопатију, што доводи до неповратног оштећења.

Б) Хронична билирубинска енцефалопатија (хронична билирубинска енцефалопатија ЦБЕ)

Хронична билирубинска енцефалопатија је хронично стање тешке неуролошке повреде изазване хроничном хипербилирубинемијом.

Смањење билирубина, ако се догоди у овој фази, међутим, не поништава неуролошке последице, које тада постају иреверзибилне.

Клинички, манифестације хроничне билирубинске енцефалопатије укључују:

поремећаји кретања (дискинезија, спастичност, тешки моторички инвалидитет у 60% случајева, са потешкоћама чак и при ходању)
слушна неуропатија (глувоћа);
визуелне/окуломоторне сметње (нистагмус, страбизам, знак заласка сунца са измењеним погледом нагоре или надоле и/или измењен вид кортекса). У ретким случајевима може доћи до смањења видне оштрине или потпуног слепила;
хипоплазија/дисплазија зубне глеђи млечних зуба;
гастроезофагеални рефлукс;
смањена функција варења;
оштећена интелектуална функција: иако је већина појединаца (отприлике 85%) са кернитзером унутар нормалног или нешто нижег од нормалног опсега интелигенције, у неким, ређим случајевима, интелектуална функција је озбиљно нарушена;
епилепсија (ретко).

Ова оштећења су повезана са лезијама базалних ганглија, слушних језгара можданог стабла и окуломоторних језгара можданог стабла.

Кортекс и бела материја су суптилно укључени.

Можда је захваћен мали мозак. Тешка захваћеност кортекса је ретка.

Ц) Блага билирубинска енцефалопатија (суптилна билирубинска енцефалопатија, СБЕ)

Суптилна билирубинска енцефалопатија је хронично стање благе неуролошке дисфункције изазване хипербилирубином.

Клинички, ово може изазвати неуролошке поремећаје, поремећаје учења и кретања, изоловани губитак слуха и слушну дисфункцију.

ЗДРАВЉЕ ДЕТЕТА: САЗНАЈТЕ ВИШЕ О МЕДИЦХИЛДУ ПОСЕТОМ БОЈА НА ХИТНОМ ЕКСПО

Керниктерус и интелектуални инвалидитет

У прошлости се често сматрало да керниттерус изазива тешке интелектуалне тешкоће.

Ово се претпостављало због сметњи слуха, које се обично не откривају на нормалном аудиограму праћене поремећајима говора, са кореоатетозом.

Са напретком у технологији, показало се да то није случај јер су они који живе са овом болешћу у више наврата демонстрирали своју интелигенцију користећи аугментативне комуникационе уређаје.

Иако већина људи са керниктеричном церебралном парализом има нормалну интелигенцију, нека деца са благом кореоатетозом развијају благу интелектуалну ометеност чак и без слушне дисфункције.

Око 85% особа са керниктерусом је у нормалном или нешто нижем опсегу интелигенције од нормалног.

Само у ретким случајевима, око 10% случајева, интелектуална ометеност је тешка или веома тешка: то се јавља углавном у случајевима хроничне хипербилирубинемије.

Узроци керниктеруса

У великој већини случајева, керниттинг је повезан са некоњугованом хипербилирубинемијом током неонаталног периода.

Крвно-мождана баријера није у потпуности функционална код новорођенчади и стога билирубин може да прође кроз централни нервни систем. Поред тога, новорођенчад има много већи ниво билирубина у крви због:

брзо распадање феталних црвених крвних зрнаца непосредно пре рођења, са накнадном заменом нормалним црвеним крвним зрнцима одраслих људи. Ова руптура феталних црвених крвних зрнаца ослобађа велике количине билирубина;
присуство неке врсте хемолитичке Рх болести новорођенчета, посебно када мајка одојчета има имуни систем без РхД (типично за Рх позитивне фетусе са Рх негативним мајкама). Могући контакт између крви мајке и крви бебе, често присутан у време порођаја, узрокује да мајка производи антитела против бебиних еритроцита, антитела која пролазе кроз плаценту и хемолизују еритроците новорођенчета;
давање цефтриаксона, који се везује за албумин, протеин чије функције укључују транспорт билирубина до јетре;
одојчад има ограничену способност метаболизма и излучивања билирубина. Једини пут за елиминацију билирубина је преко ензима уридин дифосфат глукуронозилтрансферазе изоформе 1А1 (УГТ1А1), који врши реакцију која се зове „глукуронидација“. Ова реакција додаје велики шећер билирубину, што чини једињење растворљивијим у води, тако да се може лакше излучити урином и/или фецесом. Ензим УГТ1А1 није активан у значајним количинама све до неколико месеци након рођења. Очигледно, ово је развојни компромис јер јетра мајке и плацента врше глукуронидацију за фетус;
давање аспирина одојчади и деци. Аспирин истискује билирубин из серумског албумина, стварајући тако повећан ниво слободног билирубина који може да пређе крвно-мождану баријеру у развоју.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Познато је да се билирубин акумулира у сивој материји неуролошког ткива где има директне неуротоксичне ефекте.

Чини се да је његова неуротоксичност последица масовног уништавања неурона апоптозом и некрозом.

Фактори ризика за билирубинску енцефалопатију су:

превремено рођење;
Рх некомпатибилност;
полицитемија;
фамилијарност;
сулфонамиди (нпр. ко-тримоксазол);
Цриглер-Најјар синдром, тип И;
недостатак Г6ПД;
Гилбертов синдром.

Дијагноза керниктеруса

Дијагноза се заснива на историји болести (нпр. превремено рођење или породична историја), објективном прегледу (жутица, одсутан или смањен Моро рефлекс, летаргија, знак заласка сунца, итд.) и лабораторијским тестовима (вредности билирубина у серуму изнад 20 мг/дл) .

Тренутно не постоји ефикасан третман за керниктерус

Будуће терапије могу укључивати неурорегенерацију.

Неки пацијенти су прошли дубоку стимулацију мозга и искусили су неке предности.

Лекови као што су баклофен, клоназепам, габапентин и триесифенидил се често користе за лечење поремећаја кретања повезаних са кернитерима. Инхибитори протонске пумпе се такође користе за помоћ код рефлукса.

Познато је и да кохлеарни имплантати и слушни апарати побољшавају губитак слуха који може бити последица керниттера (аудитивна неуропатија).

РЕДКЕ БОЛЕСТИ? ПОСЕТИТЕ ШТАНД УНИАМО – ИТАЛИЈАНСКЕ ФЕДЕРАЦИЈЕ ЗА РЕДКЕ БОЛЕСТИ НА ВАНРЕДНОЈ ИЗЛОЖБИ

Компликације и ризици

Кернитзер се често покаже фаталним за оболелог, чији ток укључује хипертонију, летаргију, апнеју, конвулзије, док се код оних који преживе трајно оштећење констатује церебрална парализа, дентална дисплазија, губитак слуха и/или вида.

Превенција

Мерење билирубина у серуму је корисно за процену ризика од развоја кернитимерозе код детета: подаци су уцртани на номограму.

За превенцију ове болести користи се фототерапија плавим светлом (ултраљубичасто светло разграђује билирубин у деривате растворљиве у води) и у тежим случајевима ексангвинотрансфузија.