气管插管：何时，如何以及为什么为患者创建人工气道
气管插管涉及通过声带将挠性管插入气管，以使无法呼吸的人呼吸并保护呼吸道免于吸入胃中的物质
大多数需要人工气道的患者可以通过气管插管进行治疗，这可以通过
- 气管（通过口插入管）
- 鼻气管（鼻管插入）
在大多数情况下，气管插管优于鼻气管插管，并通过直接喉镜或视频喉镜进行。
呼吸暂停和重症患者首选气管插管，因为它通常比鼻气管插管执行得更快，鼻气管插管适合于机敏，自发呼吸的患者或必须避免口服的情况。
鼻出血是鼻咽气管插管的严重并发症。 气道中血液的存在会掩盖喉镜视野并使插管复杂化。
气管插管前
在进行气管插管之前，总是需要进行操作以使呼吸道通畅并为患者通气和给患者充氧。
一旦决定插管，准备措施如下
用100％氧气通气可以清除健康患者中的氮，并显着延长安全呼吸暂停时间（对于严重的心肺功能不佳的患者，其作用较小）。
在紧急情况下，预测困难的喉镜检查的策略（例如Mallampati评分，甲状腺-脑膜距离）的价值有限。
如果喉镜检查不成功，救援人员应始终准备使用替代技术（例如，喉罩，带瓣面具通气，气道手术）。
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在心脏骤停期间，不应中断胸部按压以尝试气管插管
如果在施压过程中（或在施压施救者变更期间出现的短暂停顿期间）施救者无法进行插管，则应使用替代气道技术。
应立即使用坚硬的器械抽吸，该器械的尖端可达扁桃体，以清除呼吸道中的分泌物和其他物质。
先前曾建议在插管前和插管过程中建议前环压（Sellick动作），以避免被动性反流。
但是，这种操作可能不如以前想像的有效，并且可能在喉镜检查期间损害喉部的可视化。
喉镜检查之前，通常会给有意识或半意识的患者使用促进插管的药物，包括镇静剂，肌肉松弛剂，有时还包括迷走神经疗法。
气管插管的选择和准备
大多数成年人都可以接受内径≥8 mm的管子。 这些管比小管更好，因为它们
- 对气流的阻力较小（减少了呼吸功）
- 促进分泌物的分泌
- 允许通过支气管镜
- 有助于停止机械通气
对于≥1岁的婴儿和儿童，使用以下公式（患者年龄+ 16）/ 4计算未充气管的尺寸； 因此，一名4岁患者应接受（4 + 16）/ 4 = 5 mm的气管导管。
如果使用杯形管，则此公式建议的管尺寸应减少0.5（1个管尺寸）。
参考图表或设备（例如Broselow儿科急救带或Pedi-Wheel）可以快速识别婴幼儿尺寸合适的喉镜刀片和气管导管。
对于成人（有时对于儿童），应在管中放置一个刚性的管心针，注意在气管插管远端之前1-2厘米处停止心轴，以使管的尖端保持柔软。
然后应使用心轴使管形变直，直到远端袖带开始为止。 从这一点开始，管子向上弯曲大约35°，变成曲棍球棒的形状。
这种特殊的形态有利于导管的放置，并避免在导管通过过程中遮盖救助者对声带的视线。
不需要用空气常规填充气管插管的远端套囊，以进行球囊控制。 如果使用此技术，则在插入管之前必须小心清除所有空气。
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气管插管定位技术
首次尝试成功插管很重要。
重复喉镜检查（≥3次尝试）与明显的低氧血症，误吸和心脏骤停的发生率高得多。
除了正确的定位之外，其他一些通用原则对于成功也至关重要：
- 可视化会厌
- 可视化后喉结构（理想情况下是声带）
- 除非确定气管插入，否则不要推管。
喉镜握在左手，刀片插入口中，并用作控制杆，使下巴和舌头向上移动并远离救助者，使咽后部可视化。
重要的是要避免与门齿接触，并且不要在喉部结构上施加高压。
会厌的识别是至关重要的。 会厌的识别使操作员能够识别困难路径中的界标，并正确定位喉镜刀片。
会厌可能倚靠在咽后壁，在那里与其他粘膜相连，或者仍浸没在心脏骤停时不可避免地充满患者气道的分泌物中。
一旦找到会厌，操作员可以使用以下两种方法之一将其抬起：
- 典型的直刀片方法：操作员用喉镜刀片的尖端拾取会厌
- 典型的弯曲刀片入路：从业者通过将刀片前移入瓣膜并压迫会厌韧带间接抬起会厌并将其移出部位
弯曲刀片的成功取决于刀片尖端在静脉内的正确位置以及提升力的方向。
使用每种技术抬起会厌均显示后喉结构（软骨样软骨，切牙间棘突），声门和声带
如果刀片尖端插入得太深，则可能会完全没有喉部的标志，并且可能会将深色圆形食道孔误认为是声门的开口。
如果难以识别结构，则用右手在颈部前部操作喉部（允许左右手协同工作）可以优化喉部的视野。
另一种技术涉及抬起头部（抬高枕骨的水平，而不是寰枕的延伸），这可以移动下颌骨并改善视线。
不建议在可能造成颈椎损伤的患者中抬头，对于严重肥胖的患者（必须事先将其放置在坡道或抬头位置中），很难做到抬头。
在最佳视力下，可以清晰地看到声带。 如果看不到声带，则至少应使喉后标志物可视化，并且在经过切牙间突和后软骨时应看到管的尖端。
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救援人员应清楚地识别出喉部标志，以避免潜在的致命食管插管
如果救援人员不确定试管是否进入气管，则不应插入试管。
一旦获得最佳视力，右手将喉管穿过喉插入气管（如果操作员用右手向前喉施加压力，则助手应继续施加此压力）。
如果导管不易通过，则顺时针旋转90°可以帮助导管更容易地通过气管前环。
在卸下喉镜之前，操作员应检查导管是否在声带之间通过。
成年人的合适管深度通常在21至23厘米之间，是儿童气管导管大小的3倍（12毫米气管导管为4.0厘米； 16.5毫米气管导管为5.5厘米）。
在成人中，如果不经意地前进，该管通常会迁移到右主支气管中。
气管插管的替代设备
在喉镜检查失败的情况下，越来越多地使用各种设备和技术进行插管，或者将其作为插管的初始方法。
这些设备包括
- 电子喉镜
- 带镜子的喉镜
- 带管腔的喉罩允许气管插管
- 光纤镜和光学卡盘
- 管式换热器
每个设备都有其自身的特殊性。 具有标准喉镜插管技术经验的救助人员不应假定他们在未先熟悉这些设备的情况下就能使用其中一种设备（尤其是在使用了Curar之后）。
视频喉镜和带镜子的喉镜可让操作员环顾舌头的弯曲度，通常可提供出色的喉镜可视化效果。
但是，该管需要更大的曲率角才能绕过舌头，因此可能更难以操纵和插入。
一些喉罩具有允许气管内插管的通道。
为了使气管插管通过喉罩，急救人员需要知道如何将面罩最佳地放置在喉头上。 有时通过气管导管会有机械困难。
柔性纤维镜和光学卡盘非常易于操作，可用于解剖学异常的患者。
但是，需要进行培训以识别纤维视觉中的喉标志
与视频喉镜和镜式喉镜相比，纤维镜更难以操作，并且在存在血液和分泌物的情况下更容易出现问题。 此外，它们不分离和分裂组织，而必须通过透水通道移动。
换管器（通常称为口香糖弹性疏松器）是半刚性管心针，当喉部的可视化不是最佳时（例如，会厌是可见的，但喉部开口不是），可以使用该管子。
在这种情况下，导引器沿着会厌的下表面通过； 从这一点来看，很可能会插入气管。
触觉反馈提示气管进入，感觉到尖端在气管环上滑动。
然后将气管内导管通过导管交换器插入气管中。
当将导管通过导引器或支气管镜时，尖端有时会在右侧的会厌折叠处终止。 逆时针旋转试管90°通常会释放尖端，并使尖端自由继续。
插入后
取出心轴，并使用10 mL注射器向袖带充气。 使用压力计来验证袖带压力<30 cm-H2O。 正确尺寸的气管导管可能需要<10 mL的空气以施加正确的压力。
袖带充气后，应使用多种方法检查导管的位置，包括：
- 检查和听诊
- 二氧化碳检测
- 食管插管检测装置
- 有时胸部X光
当管正确放置后，手动通气应产生对称的胸部扩张，两个肺部都有良好的囊状杂音，而不会在上腹部产生g曲。
呼出的空气中应含有二氧化碳，而胃中的空气则不应含有二氧化碳。 通过比色末潮气二氧化碳设备或二氧化碳分析仪检测二氧化碳，可以确认气管位置。
但是，在长时间的心脏骤停（即几乎没有代谢活性或没有代谢活性）期间，即使正确放置了导管，也可能无法检测到二氧化碳。 在这种情况下，可以使用食道插管检测器装置。
这些设备使用可充气的灯泡或大注射器向气管导管施加负压。
柔性食道配合，几乎没有气流进入设备。 相反，刚性气管不配合，因此产生的气流证实了气管的位置。
在没有心脏骤停的情况下，通常还可以通过胸部X线检查确认管的位置。
确认正确定位后，应使用市售设备或胶带将管固定。
适配器将气管插管与通气瓶，提供加湿和氧气的T型管或机械呼吸机相连。
气管内插管可能会移动，尤其是在混乱的复苏情况下，因此应经常检查插管的位置
如果左侧没有呼吸音，则右主支气管的插管比高血压气胸的可能性大，但应同时考虑两者。
鼻气管插管
如果患者自发呼吸，则在某些紧急情况下，例如，当患者患有严重的口腔或宫颈畸形（例如，病变，水肿，活动受限）时，可使用鼻气管插管，这将使喉镜检查变得困难。
患有已知或疑似中面或颅底骨折的患者绝对禁止鼻气管插管。
从历史上看，当无法使用或禁止使用治疗剂时（例如在院外环境中，在某些急诊室中），对于患有快速呼吸，呼吸亢进和强迫坐姿的患者（例如，患有心力衰竭的患者），鼻腔插管也已被使用。可能会逐渐将试管推入气道。
但是，无创通气手段的可用性（例如，两级气道正压通气），改良的可用性和使用插管药物的培训以及新的气道装置大大减少了鼻腔插管的使用。
其他考虑因素包括与鼻插管相关的问题，包括鼻窦炎（3天后保持恒定），以及足够大的尺寸的导管（可用于≥8 mm）以进行支气管镜检查的事实很少会通过鼻腔插入。
进行鼻气管插管时，应在鼻粘膜和喉部应用血管收缩剂（例如去氧肾上腺素）和局部麻醉剂（例如苯佐卡因，利多卡因），以防止出血并减弱保护性反射。
一些患者可能还需要镇静剂，鸦片制剂或解离性EV药物。
鼻粘膜准备好后，应插入一根柔软的鼻咽套管，以确保所选鼻道足够通畅，并为咽部和喉部局部用药创造导管。
可以通过简单的或富含麻醉剂的凝胶（例如利多卡因）放置鼻咽套管。
咽粘膜接受药物喷雾后，取下鼻咽套管。
然后将鼻气管插管插入约14 cm深（在大多数成年人中，正好在喉头的上方）。 此时，气流应该是听诊的。 当患者吸气时，打开声带，将管子迅速推入气管。
最初的插入尝试失败通常会导致患者咳嗽。
操作人员必须预料到这一事件，这将使第二次机会使试管通过开放的声门。
带有可调节尖端的更柔软的气管插管可以提高成功的机会。
一些救援人员通过将试管放在温水中软化，以减少出血的风险并促进插入。
当管子位于喉管上方并进入气管的正确位置时，也可以在管子的近端连接器上连接一个小的市售口哨，以增强气流的声音。
气管插管的并发症
并发症包括
- 直接创伤
- 食管插管
- 气管侵蚀或狭窄
喉镜检查会损伤嘴唇，牙齿，舌头和声门上和声门下区域。
如果未发现食管在食管中的位置，则会导致通气失败，并可能导致死亡或缺氧性损伤。
通过导管吹入食道会引起反流，这可能导致吸入，损害随后的瓣膜球囊和面罩通气，并在随后的插管尝试中使视线模糊。
任何经喉管都会在一定程度上损害声带。 有时会发生溃疡，局部缺血和长时间的声带麻痹。
声门下狭窄可能发生较晚（通常在3-4周后）。
气管侵蚀很少见。 通常是由于袖带压力过高导致的。
很少发生主要血管（例如匿名动脉），瘘管（尤其是气管食管）和气管狭窄的出血。
使用大容量，低压的耳机以及适当大小的管子，并经常测量袖带压力（每8小时），同时保持其<30 cm-H2O，可降低缺血性压力坏死的风险，但在休克时，心脏低输出或患有败血症仍然特别容易受到影响。