高血压的 J 曲线理论：一条非常危险的曲线

By 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） On 2022 年 10 月 31 日

健康管理滑块

J 曲线假说代表了最近但也是当前动脉高血压治疗中最受争议的问题之一。 IM Stewart 在 1979 年发表在《柳叶刀》杂志上的一篇文章中，提出在接受治疗的重度高血压患者中，血压降低与心肌梗塞之间存在关系（1）

动脉高血压的 J 曲线，斯图尔特假说

斯图尔特在药物治疗中提到了高血压患者和严重高血压患者的第一次心肌梗塞，从而以非常精确的方式限制了研究区域。

应该立即记住，斯图尔特的观察来自“案例系列”研究，即观察性研究，不是前瞻性的，也不是专门为检验这一假设而设计的。

研究设计代表了对研究临床假设感兴趣的研究人员的关键方法要素；正如循证医学的方法所教导的那样，一个以严格的术语表述的问题，专注于检查一个重要的临床问题，是研究人员、临床医生和流行病学家行动的基础 (2, 3)。

在血压控制的情况下，尤其是 J 曲线假说，感兴趣的临床问题是血压的积极降低（与较不积极的降低相比）是否会导致高血压患者更不利的临床结果，而不是如果血压过度降低对高血压患者有害。

事实上，在高血压治疗领域，过度治疗（甚至是非自愿）的风险似乎并不是一个特别重要的问题；真正的问题是高血压患者的治疗不足（如果不是不正确的话）和治疗依从性差。

为了获得或至少试图找到一个合理、全面和基于证据的答案，有必要确定适当的临床研究

必须验证和确定低舒张压值与不利临床结果之间的关联，评估它们在不同但所有高质量研究中的强度和一致性。

因此，在充分了解结社原因的情况下，结社的力量和稳定性是必不可少的条件。

然后，要定义因果关系，必须满足最低标准，例如随着暴露持续时间和强度的增加存在风险梯度；从研究到分析的研究之间存在恒定且可量化的关联；存在顺序的时间关联，这意味着暴露必须先于观察到的结果；对适当的病理生理学解释的基本需求，即追踪观察到的关联的生物学合理性。

循证医学的读者不会错过，上面列出的只是将风险因素转变为全面意义上的风险因素所必需的必要条件。

事实上，如果将舒张压水平低于或等于 90 mmHg 治疗的患者的事件频率与舒张压值高于 90 的患者的事件频率进行比较，如文献中可用的研究所示，人们可以了解相对风险 (RR) 如何仅在 Stewart 的研究中高于 3，该研究可以追溯到 20 多年前 (4, 5, 6)。

应该记住，三代表了一个阈值，超过该阈值，我们可以说暴露与观察性研究（“病例系列”，病例对照，队列）研究结果的风险增加之间存在真正的关联（2）。

在其他研究 (5, 6) 中，RR 约为 1，因此表明“低”舒张压、不利的临床结果和长期预后之间的关联力非常有限。

特别是，J. Merlo (6) 为这项研究计算的 RR 是一项基于人群的队列研究，包括 484 名男性患者，在舒张压较低或较低的患者组之间进行比较时，RR 约为 1.7。等于 90 mmHg（267 名受试者），而血压高于 90 mmHg（217 名受试者），因此表明“低”舒张压与预后不良之间存在微弱且不显着的关联。

正如开头所指出的，J 曲线的假设是从“案例系列”中产生的，因此，一种类型的研究通常会受到选择和测量误差（“偏差”）的影响（7）

随机对照试验提供了更可靠的因果关系证据，尽管它们很少用于评估伤害（通常它们旨在评估治疗干预的益处）。

确实可以使用亚组分析来探索损害或损害的程度，但在这种情况下，该分析需要的“警告”并不多。

事实上，特别是关于动脉高血压的 J 曲线假设，在亚组中发现的趋势之间存在明显差异，这种趋势在某种程度上表明存在“低” 舒张压值，以及在同一研究中全面考虑的人群趋势（6、7、8、9），这一趋势强烈反对 J 曲线的存在。

今天，在 2000 年，医生和患者的共同努力旨在实现最佳的血压控制。

当前的技术水平和最新的 WHO 高血压患者全球管理指南都证实了这一点 (10)，因此建议将医患治疗联盟的力量用于改善血压控制，而不仅仅是为了目的是预防脑卒中，但更普遍的是所有心血管疾病，特别是心肌梗塞。

必须牢记这一目标，因为每天在诊所或门诊会面的患者很少会遵循参加临床研究的患者的概况，并且无论如何干预策略必须广泛共享并根据患者的情况量身定制。我们面对的个别病人。 (11, 12, 13)。

2024 年 4 月 11 日

2024 年 4 月 4 日

2024 年 3 月 28 日

2024 年 3 月 27 日

这种方法是伦理和方法正确性的保证，有助于充分揭示临床争议，例如 J 曲线的争议，根据当今可用的最佳证据，似乎没有理由存在。

J曲线，参考文献：

斯图尔特即时通讯。接受严重高血压治疗的患者压力降低与首次心肌梗死的关系。柳叶刀 1979；1:861-5。
Sackett DL、Richardson WS、Rosenberg W、Haynes RB。循证医学。如何练习和教授 EBM。伦敦，丘吉尔利文斯通，1997。
Gensini GF、Galanti G、Conti AA。 La medicina basata sulle evidenze：prospettive，applicazioni e confini。 Il Policlinico 1998；105:592-601。
麦卡利斯特 FA。用证据解决临床争议：积极的降压治疗有害吗？循证医学 1999；4:4-6。
Cooper SP、Hardy RJ、Labarthe DR 等。高血压检测和随访计划中高血压患者血压降低程度与死亡率的关系。 Am J Epidemiol 1988；127:387-403。
Merlo J、Ranstam J、Liedholm H 等人。接受抗高血压药物治疗的老年男性心肌梗死发病率：基于人群的队列研究。英国医学杂志 1996；313：457-61。
Collins R、Peto R、MacMahon S 等人。血压、中风和冠心病。第 2 部分，血压的短期降低：流行病学背景下的随机药物试验概述。柳叶刀 1990；335:827-38。
英国前瞻性糖尿病研究组。严格控制血压和 2 型糖尿病大血管和微血管并发症的风险：UKPDS 38。BMJ 1998；317：703-13。
Hansson L、Zanchetti A、Carruthers SG 等。强化降压和低剂量阿司匹林对高血压患者的影响：高血压最佳治疗（HOT）随机试验的主要结果。热门研究小组。柳叶刀 1998；351:1755-62。
1999 年世界卫生组织——国际高血压学会高血压管理指南。指导小组委员会。 J Hypertens 1999；17:151-83。
Gensini GF，孔蒂 AA。 EBM e pratica clinica: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana？循证医学 (edizione italiana) 1999；3(2):3-4。
Gensini GF，孔蒂 AA。 Il valore prognostico della definizione diagnostica。 Considerazioni metodologiche sull'impatto prognostico dei nuovi criteri diagnostici di diabete mellito (DM) dell'American Diabetes Association。循证医学 (edizione italiana) 1999;3(3):3-4。
Smulyan H，萨法尔 ME。收缩期高血压的舒张压。 Ann Intern Med 2000；132:233-7。