Apendicitis aguda y crónica: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento
El término 'apendicitis' se refiere en el campo médico a la inflamación -aguda o crónica- del apéndice vermiforme (también llamado apéndice cecal o simplemente 'apéndice'), es decir, la formación tubular que forma parte del intestino grueso (más precisamente su segmento proximal, llamado 'ciego')
Difusión de apendicitis
La apendicitis es una de las causas más comunes y significativas de dolor abdominal intenso y repentino en todo el mundo.
Actualmente hay alrededor de 16 millones de casos por año en todo el mundo, lo que resulta en aproximadamente 70,000 muertes.
Causas y factores de riesgo de la apendicitis
La apendicitis es causada por una obstrucción de la cavidad del apéndice, que puede deberse a coprolitos, inflamación de origen viral en el tejido linfoide, parásitos, cálculos biliares, neoplasias u otras causas.
La apendicitis es causada con mayor frecuencia por la calcificación de las heces.
El tejido linfoide inflamado por una infección viral, parásitos, cálculos biliares o neoplasias también puede causar obstrucción en un gran número de casos.
La obstrucción provoca un aumento de la presión en el apéndice, una disminución del flujo sanguíneo a los tejidos del apéndice y un crecimiento excesivo de bacterias en su interior, que es la causa directa de la inflamación.
La combinación de inflamación, reducción del flujo de sangre al apéndice y su distensión provoca lesión tisular y necrosis (muerte).
Si este proceso no se trata, el apéndice puede reventar liberando bacterias en la cavidad abdominal, lo que provoca un dolor abdominal intenso y la aparición de complicaciones.
Síntomas y signos de apendicitis
Los síntomas más comunes incluyen:
- dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho,
- náusea,
- vómitos,
- anorexia (disminución del apetito).
La fiebre no suele ser muy alta con valores en torno a los 38 °C.
Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden estar presentes.
Sin embargo, alrededor del 40% de los casos no presentan estos síntomas típicos.
El dolor generalmente se localiza en el sitio epigástrico o mesogástrico, que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha, pero a veces el dolor se localiza en sitios aún más separados y puede simular un cólico biliar o renal derecho (apéndice retrocecal ascendente) o una vejiga o patología ginecológica (apéndice pélvico).
Las complicaciones graves que pueden ocurrir si el apéndice se rompe son la peritonitis y la sepsis.
El diagnóstico de apendicitis se basa en gran medida en los signos y síntomas del paciente.
En muchos casos, una anamnesis precisa y una prueba objetiva precisa son suficientes para que el médico apunte hacia el diagnóstico de inflamación del apéndice.
Típicamente, se encuentra en el paciente un dolor vago en la ubicación epigástrica que luego se localiza en la ubicación ileocecal y se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos que representan un ataque agudo.
Las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, pero aquí me gustaría enfatizar cuán importante es la semiótica en el diagnóstico rápido de apendicitis.
Encontrar dolor en puntos específicos o la positividad de ciertas maniobras puede dar indicaciones importantes.
En este sentido, recordemos algunas maniobras que son útiles en el diagnóstico:
- Maniobra de Blumberg. Esta maniobra consiste en apoyar suavemente los dedos de la mano sobre la pared abdominal del paciente, hundirla gradualmente (primera fase) y luego levantarla bruscamente (segunda fase). Se denomina positivo si el dolor que siente el paciente durante la primera fase de la maniobra es modesto, en la segunda fase aumenta de intensidad volviéndose violento.
- Maniobra de roving. Usando los dedos y la palma de la mano, se aplica presión en el abdomen al nivel de la fosa ilíaca izquierda. Luego la mano se mueve progresivamente hacia arriba para comprimir el colon descendente. Si la maniobra provoca dolor en la fosa ilíaca derecha, se dice que es positiva y es un signo inconstante de apendicitis aguda.
- Maniobra de psoas. El paciente se acuesta en decúbito izquierdo (o, alternativamente, prono), y se va a hiperextender el muslo sobre la cadera, con la rodilla rígida, tensando el psoas (cuya función normal es flexionar el muslo). Esta maniobra provoca dolor si hay apendicitis, y en particular es un indicio de localización retrocecal del apéndice.
- El punto de McBurney. La presión en el punto de McBurney es dolorosa en casos de apendicitis aguda.
Las pruebas de laboratorio
En la apendicitis hay una alteración simultánea de varios parámetros de laboratorio.
En particular, debe estar presente una leucocitosis neutrofílica significativa.
Sin embargo, la magnitud de los valores, que puede oscilar entre 10 y 19,000, no siempre refleja la gravedad del cuadro clínico, mientras que valores > 20,000 pueden ser indicativos de peritonitis como consecuencia de la perforación de órganos.
Diagnóstico por imagen
Las dos pruebas de imagen más comunes para confirmar la apendicitis son la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC).
La radiografía directa del abdomen o la resonancia magnética también son útiles.
Se ha demostrado que la TC es más precisa que la ecografía para detectar la apendicitis aguda; sin embargo, puede preferirse como primera prueba de imagen en niños y mujeres embarazadas, ya que no conlleva los riesgos asociados con la exposición a la radiación ionizante como ocurre con la TC.
Las técnicas endoscópicas y radiográficas con medio de contraste generalmente se excluyen debido al riesgo de perforación del apéndice inflamado (pero también del ciego).
El diagnóstico diferencial juega un papel clave en los casos sospechosos de apendicitis
De la apendicitis aguda que va a cirugía, solo en alrededor del 50% de los casos hay un hallazgo intraoperatorio objetivo y confirmación histológica.
En los demás casos, el cirujano encuentra un apéndice blanco (es decir, sin signos de inflamación) y sólo en una parte muy pequeña, calculada en torno al 10-20%, puede rastrear la patología que desencadenó el cuadro de tipo apendicular.
Riesgos
Las complicaciones graves que pueden ocurrir si el apéndice se rompe y las bacterias se filtran al abdomen son la peritonitis y la sepsis.
Tratamiento
El tratamiento típico para la apendicitis aguda es la extirpación quirúrgica del apéndice, que se puede realizar a través de una incisión abierta en el abdomen (laparotomía) o por vía laparoscópica (menos invasiva, con un tiempo quirúrgico más largo pero un tiempo de recuperación postoperatoria más corto).
La cirugía reduce el riesgo de efectos secundarios relacionados con la ruptura del apéndice.
Los antibióticos pueden ser igualmente efectivos en algunos casos de apendicitis no rota.
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