Xestión do ventilador: a ventilación do paciente

da Cristiano Antonino il Febreiro 24, 2023

A ventilación mecánica invasiva é un intervento frecuentemente utilizado para os pacientes que necesitan soporte respiratorio ou protección das vies aéreas.

Il abanico consente di mantenere gli scambi gassosi mentre vengono somministrati altri trattamenti per mellorar as condicións clínicas.

Esta actividade analiza as indicacións, as controindicacións, a xestión e a posibilidade de complicar a ventilación mecánica invasiva e subliña a importancia do equipo interprofesional na xestión da cura dos pacientes que necesitan soporte ventilatorio.

A necesidade de ventilación mecánica é unha das causas máis comúns de ricovero na terapia intensiva.[1][2][3]

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE: I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND IN EMERGENCY EXPO

É indispensable comprender algúns termos base per capire a ventilación mecánica

Ventilación: Scambio di aria tra i polmoni e l'aria (ambiente o fornita da un ventilatore), in altre parole, è il processo di spostamento dell'aria dentro e fuori i polmoni.

O seu efecto máis importante é a rimoción dell'anidride carbonica (CO2) dal corpo, non o aumento do contido di ossigeno nel sangue.

No ámbito clínico, a ventilación vén misurata como a ventilación minuto, calculada a frecuencia respiratoria (RR) por volume corrente (Vt).

Nun paciente ventilado meccanicamente, o contido de CO2 no sangue pode ser modificado cambiando o volume corrente ou a frecuencia respiratoria.

Ossigenación: Interventi che forniscono un maior apporto di ossigeno ai polmoni e quindi alla circolazione.

Nun paciente ventilado mecanicamente, isto pode obterse aumentando a fracción de oxígeno inspirado (FiO 2%) ou a presión positiva de espiración fina (PEEP).

PEEP: a presión positiva que permanece nas vies aéreas ao fino do ciclo respiratorio (fine dell'espirazione) é maior da presión atmosferica nos pacientes ventilati meccanicamente.

Para unha descrición completa do uso da PEEP, consulte o artigo titulado “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” e non hai referencias bibliográficas en este artigo.

Volume corrente: Volume d'aria moveto all'interno e all'esterno dei polmoni in ogni ciclo respiratorio.

FiO2: Percentual di ossigeno nella miscela d'aria che viene fornita al paziente.

Fluxo: velocidade in litri ao minuto con cui il ventilatore eroga i respiri.

Cumprimento: Variación do volume dividido pola variación da presión. En fisiologia respiratoria, a compliance totale é unha miscela di compliance polmonare e della parete toracica, pois questi due fattori non possono essere separati in un paziente.

Poiché a ventilación meccanica consente ao médico de modificar a ventilación e a ossigenación do paciente, ten un papel importante na insuficiencia respiratoria acuta ipossica e ipercapnica e nell'acidosi ou alcalosi metabolica grave.[4][5]

Fisiologia da ventilación mecánica

A ventilación mecánica ten varios efectos na polmonación da mecánica.

A normal fisiologia respiratoria funciona como un sistema a presión negativa.

Quando il diaframma spinge verso il basso durante a inspirazione, si xera unha presión negativa na cavidade pleurica che, a súa volta, crea unha presión negativa nas vies airees que aspiran a aria nei polmoni.

Esta stessa pressione negativa intratoracica diminuisce a pressione atrial destra (RA) e xera un efecto di risucchio sulla vena cava inferior (IVC), aumentando o retorno venoso.

A aplicación da ventilación á presión positiva modifica esta fisioloxía.

A presión positiva xerada dal ventilatore si trasmette alle vie aeree superiori e infine agli alveoli; esta, a súa volta, si trasmette allo spazio alveolare e alla cavità toracica, creando unha presión positiva (o almeno unha menor presión negativa) no espazo pleurico.

L'aumento della pressione RA e a diminuzione do retorno venoso xerano unha diminuzione do precarico.

Questo ha un doppio efecto di riduzione della gittata cardiaca: meno sangue nel ventricolo destro significa meno sangue che alcanza o ventricolo sinistro e meno sangue che può essere pompato fuori, reducindo a gittata cardiaca.

Un precarico inferior significa que o corazón traballa nun punto menos eficiente da curva da aceleración, xerando un traballo meno efficace e reducindo ulteriormente a gittata cardiaca, que se traducirá nun calo da presión arteriosa media (MAP) se non hai unha resposta compensatoria. a través do aumento das resistencias vascolari sistemiche (SVR).

Esta é unha consideración moi importante nos pacientes que non poden ser in grado de aumentare a SVR, come nei pacientes con shock distributivo (settico, neurogeno ou anafilattico).

Outra parte, a ventilación mecánica a presión positiva pode reducir significativamente o traballo respiratorio.

This, a sua volta, reduce il flusso sanguigno ai muscoli respiratori e lo ridistribuisce agli organi more critici.

A redución do traballo dos músculos respiratorios reduce tamén a xeración de CO2 e leite dos músculos, contribuíndo a mellorar a acidez.

Os efectos da ventilación mecánica con presión positiva no retorno venoso poden ser útiles aos pacientes con edema polmonar cardioxeno

Nestes pacientes con sovraccarico de volume, a redución do retorno venoso diminuirá directamente a cantidade de edema polmonado xerado, reducindo a gittata cardiaca destra.

Ao mesmo tempo, a redución do retorno venoso pode mellorar a sobredistensione do ventrículo sinistro, situándoo nun punto máis vantaxoso da curva de Frank-Starling e posiblemente mellorando a gittata cardiaca.

Unha corretta xestión da ventilación meccanica require tamén a comprensión das presións polmonari e da compliance polmonare.

A conformidade pola norma é de aproximadamente 100 ml/cmH20.

Ciò significa que nun polmone normal a somministración de 500 ml de aria mediante ventilación a presión positiva aumenterá a presión alveolare de 5 cm H2O.

Viceversa, a somministración dunha presión positiva de 5 cm H2O xerará un aumento do volume polmonado de 500 mL.

Cando si traballa con polmoni anormali, a compliance può essere molto più alta ou molto più bassa.

Qualsiasi enfermidade que destruír o parénquima polmonar, como o enfisema, aumentará a conformidade, mentres calquera enfermidade que xenérico polmonia máis ríxida (Ards, polmonite, edema polmonare, fibrosi polmonare) diminuirà a compliance polmonare.

O problema dei polmoni rigidi é que pequenos aumenti di volume poden xerar grandes aumenti da presión e causar un barotrauma.

Este xera un problema para os pacientes con ipercapnia ou acidosi, porque podería ser necesario aumentar a ventilación minuto por corregir os problemas.

L'aumento della frequenza respiratoria pode gestire este aumento da ventilazione minuto, ma se ciò non é fattibile, o aumento do volume corrente pode aumentar a presión da meseta e crear un barotrauma.

Ci son debido a presións importantes no sistema de ter presente cando se ventila mecanicamente un paciente:

A presión do pico é a presión alcanzada durante a inspiración cando a aria ven spinta nei polmoni ed é unha medida da resistencia das vies aéreas.
A presión da meseta é a presión estática alcanzada ao final dunha ispirazione completa. Para medir a presión da meseta, é necesario realizar unha pausa inspiratoria no ventilador para consentir a presión da equalización a través do sistema. A presión da meseta é unha medida da presión alveolare e da conformidade polmonar. A presión da meseta normal é inferior a 30 cm H20, mentres que unha presión superior pode xerar un barotrauma.

Indicacións da ventilación mecánica

A indicación máis comuna pola intubación e a ventilación mecánica non hai casos de insuficiencia respiratoria acuta, sexa ipossica che ipercapnica.

Outras indicacións importantes son a diminución do nivel da ciencia coa incapacidade de protexer as vías aéreas, a angustia respiratoria que cae a ventilación a presión positiva non invasiva, o caso de emoción masiva, o angioedema grave ou calquera caso de compromiso das vie aeree come ustioni delle vie aeree, arresto cardiaco e shock.

As indicacións eléctricas das comunidades para a ventilación mecánica son os intervencións cirúrxicas e os trastornos neuromusculares.

Contraindicacións

Non se trata de controindicacións directas á ventilación mecánica, en canto se trata dunha medida salvavita nun paciente gravemente malato, e todos os pacientes deberían ofrecer a oportunidade de beneficiario é necesario.

L'unica controindicazione assoluta á ventilación mecánica é contraria á vontade declarada dal paciente di adoptare medidas artificiales de mantemento da vita.

A única controindicación relativa é dispoñible a ventilación non invasiva e si prevé que o seu uso risolva a necesidade da ventilación mecánica.

Esta debería ser iniciada por primeira vez, xa que presenta menos complicacións da ventilación mecánica.

Para iniciar a ventilación mecánica é necesario adoptar algunhas medidas

É necesario comprobar o correcto posicionamento do tubo endotraqueal.

Isto pode estar feito coa capnografía end-tidalica ou cunha combinación de resultados clínicos e radiolóxicos.

È necessario garantir un adeguato soporte cardiovascolare con fluidi ou vasopressori, come indicato case per case.

Assicurarse que están dispoñibles unha sedación e unha analxesia adecuada.

Il tubo di plastica na gola do paciente é doloroso e scomodo, e se o paciente é irrequieto ou lotta contra o tubo ou a ventilación, será moi máis difícil controlar i diversi parametri di ventilación e ossigenazione.

Modalidade de ventilación

Despois de ter intubado un paciente e averlo conectado ao ventilador, é o momento de seleccionar a modalidade de ventilación para usar.

Per poterlo fare in modo coerente a beneficio do paciente, é necesario comprender diversos principis.

Come già detto, a conformidade é a variación do volume dividido pola variación da presión.

Cando si ventila meccanicamente un paciente, si pode escoller o modo no que o ventilador erogherá e respiri.

O ventilador pode ser impostado por erogar unha cantidade de prestabilita de volume ou unha cantidade de prestabilita de presión, e spetta ao médico decidir cal sexa máis vantaxoso para o paciente.

Cando se elixe a erogación do ventilador, se elixe o que será a variable dependente e cal que sexa independente na ecuación da conformidade polmonare.

Elixe o paciente coa ventilación dun volume controlado, o ventilador erogherá sempre a mesma cantidade de volume (variable independentemente), mentres a presión xerada dependerá da conformidade.

Se a conformidade é scarsa, a presión será elevada e podería verificarse un barotrauma.

Se, en cambio, decidimos dirixir o paciente á ventilación controlada pola presión, o ventilador erogherá sempre a mesma presión durante o ciclo respiratorio.

Con todo, o volume corrente dependerá da conformidade polmonare, e non case in cui a compliance cambia frequentemente (come nell'asma), este genererá volumi corrents inaffidabili e pode causar ipercapnia ou iperventilazione.

Despois de seleccionar a modalidade de erogación do respiro (tramite presión ou volume), o médico debe decidir cal é a modalidade de ventilación empregada.

Ciò significa escoller se o ventilador asistirá a todos e a respiración do paciente, algúns respiros do paciente ou ninguén e se o ventilador erogherá e a respiración tamén se o paciente non respira só.

Outros parámetros de considerar son a velocidade de erogación do respiro (flusso), a forma d'onda del flusso (a forma d'onda decelerante imita i respiri fisiologici ed é più confortevole para o paciente, mentres le forme d'onda quadrate, in cui il flusso viene erogato alla massima velocità durante toda a inspirazione, son máis scomodes para o paciente que garanten tempos de inspirazione máis rápidas) e a velocidade da erogación dos respiros.

Todos os parámetros deben ser regulados para conseguir o confort do paciente, os gases ematicos desexados e evitar o intrapolamento da aria.

Esiston diversas modalidades de ventilación que varian mínimamente entre ellos. In questa rassegna ci concentreremo sulle modalità di ventilazione máis comun e no seu uso clínico.

A modalidade de ventilación comprende o control da asistencia (AC), o soporte da presión (PS), a ventilación obrigatoria intermittente sincronizzata (SIMV) e a ventilación a presión nas vías aéreas (APRV).

Ventilación asistida (AC)

O control dell'assistenza é o caso no que o ventilador asiste ao paciente fornendo un soporte para cada respiro que o paciente compie (questa é a parte da asistencia), mentres o ventilador ten o control sobre a frecuencia respiratoria esta scende ao baixo da asistencia. frequenza impostata (parte di controllo).

No control dell'assistenza, se a frecuencia é impostada a 12 e o paciente respira a 18, o ventilatore asistirá a 18 respiracións, ma se a frecuencia ascende a 8, o ventilador asumirá o control da frequenza respiratoria e realizará 12 respiracións ao minuto. .

Nella ventilazione con controllo dell'assistenza, o respiro pode ser erogado tanto co volume que coa presión

Si fala di ventilación a control de volume ou di ventilación a control di pressione.

Para manter a simplicidade e controlar o volume, o dato que a ventilación é comúnmente un problema máis importante da presión e o control do volume. in modo intercambiabile quando si parlerà di controllo dell'assistenza.

O control dell'assistenza (controlo do volume) é a modalidade de elección utilizada na maior parte das unidades de terapia intensiva dos Estados Unidos porque é fácil de usar.

Nel ventilatore é posible regular facilmente quattro axustes (frecuencia respiratoria, volume corrente, FiO2 e PEEP). Il volume erogato dal ventilatore in ogni respiro in controllo assistito sarà sempre lo stesso, independentemente dal respiro iniziato dal paciente o dal ventilatore e dalle pressioni di compliance, di picco o di plateau nei polmoni.

Ciascun respiro può essere temporizzato (se a frequenza respiratoria do paciente è inferior a quella impostata dal ventilatore, a macchina erogherà i respiri a un intervallo di tempo prestabilito) o attivato dal paziente, nel caso in cui quest'ultimo avvii un respiro da solo.

Questo rende il controllo dell'assistenza una modalità molto confortevole per il paciente, pois ogni suo sforzo sarà integrado dal ventilatore.

Despois de modificar o ventilador ou despois de iniciar un paciente á ventilación meccanica, é necesario controlar atentamente o gas do sangue arterioso e seguir a saturación do ossigeno no monitor para determinar se é necesario achegar modificacións ao ventilador.

Vantaxes da modalidade AC son un maior confort, unha fácil corrección da acidosis/alcalosi respiratoria e un baixo traballo respiratorio para o paciente.

Tra gli svantaggi vi é il feito che, tratandose dunha modalidade nun ciclo volumétrico, non é posible controlar directamente a presión, o que pode causar un barotrauma, o paciente pode desenvolver a iperventilação co breath stacking, o autoPEEP e os alcalos respiratorios. .

Para unha descrición completa do controllo assistito, consultar o artigo titulado “Ventilazione, controllo assistito” [6], na parte Riferimenti Bibliografici in coda a this article.

Ventilación Obrigatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

A SIMV é unha outra modalidade de ventilación utilizada di frequente, tamén se o seu uso é andato in disuso a causa dei volume corrente meno affidabili e dell'assenza de resultados mellores con respecto á CA.

“Sincronizzata” significa que o ventilador adapta a erogación dos seus respiros aos esforzos do paciente. “Intermittente” significa que non todos i respiri son necesariamente apoiados e “ventilazione obbligatoria” significa che, come nel caso da CA, se selecciona unha frecuencia de prestabilidade e o ventilador eroga os respiros obrigatorios cada minuto independentemente dos esforzos respiratorios do paciente.

I respi obbligatori possono essere attivati dal paciente ou dal tempo se o RR do paciente é máis lento do RR do ventilatore (come nel caso da CA).

A diferenza con respecto á CA é che na SIMV o ventilador erogherá só e respira a frecuencia é impostada por erogare; calquera respiro efectuado dal paciente ao di sopra di questa frequenza non recibirá un volume corrente ou un soporte presorio completo.

Ciò significa che per ogni respiro efectuado dal paciente al di sopra del RR impostato, il volume corrente erogato dal paciente dependerá esclusivamente da compliance polmonare e dallo sforzo del paciente.

This è stato proposto come un metodo per “allenare” il diaframma al fine di mantenere il tono muscolare e svezzare più rapidamente nos pacientes dal ventilatore.

Porén, moitos estudos non demostraron ningún vantaxe da SIMV. Ademais, a SIMV xera un traballo respiratorio máis elevado con respecto á CA, que ten un impacto negativo nos resultados e xera un aspecto respiratorio.

Unha regola xeral da seguir é o paciente será liberado dal ventilador cando será pronto, e ningunha modalidade específica de ventilación o renderá máis rápido.

Nel frattempo, é mellor manter o paciente o máis cómodo posible e a SIMV podería non ser a modalidade mellor para acadar este obxectivo.

Ventilación e soporte da presión (PSV)

O PSV é unha modalidade de ventilación que se asina completamente a respiración activa do paciente.

Come suggerisce o nome, si trata dunha modalidade de ventilación guiada pola presión.

In questa modalità todos i respiren son activati dal paciente, pois il ventilatore non ha una frequenza di riserva, así que cada respiro debe ser avviato dal paciente. Nesta modalidade, o ventilador pasa por unha presión de toda a outra (PEEP e presión de soporte).

A PEEP é a presión continuante ao termo da espirazione, mentres o soporte da presión é a presión superior á PEEP que o ventilador somministrerá durante cada respiro para manter a ventilación.

Isto significa que se un paciente está impostado en PSV 10/5, recibirá 5 cm H2O de PEEP e durante a inspiración recibirá 15 cm H2O de soporte (10 PS sobre a PEEP).

Poiché non c'è una frequenza di riserva, esta modalità non se pode usar en pacientes con perda de ciencia, shock ou arresto cardíaco.

I volume di corrente dipendono esclusivamente dallo sforzo e dalla compliance polmonare del paziente.

O PSV viene spesso utilizzato para o svezzamento dal ventilatore, in quanto si limita ad aumentare gli sforzi respiratori do paciente, sen proporcionar un volume corrente ou unha frequenza respiratoria prestabiliti.

O principal beneficio da PSV é a inaffidabilità do volume corrente, que pode xerar a ritenzione do CO2 e dos acidos, e o aumento do traballo respiratorio que pode levar todo o problema respiratorio.

Para resolver este problema, foi creado un novo algoritmo para o PSV, chamado ventilación ao soporte do volume (VSV).

O VSV é unha modalidade similar á PSV, ma in questa modalità o volume corrente está empregado como control de feedback, en canto o soporte pressorio fornito al paciente está constantemente regulato en base ao volume corrente. In questa impostazione, se il volume corrente diminuisce, o ventilatore aumenterá o soporte presorio per diminuire o volume corrente, mentres se o volume corrente aumenta o soporte pressorio diminuirà per manter o volume corrente preto da ventilazione minuto desiderata.

Algunhas evidencias suxiren que o uso da VSV pode reducir o tempo da ventilación asistida, o tempo total do aforro e o tempo total da peza en T, ademais de diminuír a necesidade de sedación.

Ventilación a presión nas vías aéreas (APRV)

Come suggerisce o nome, na modalidade APRV o ventilador eroga unha presión elevada e constante nas vies aéreas, que garante a ossigenazione, e a ventilación vén eseguida liberando a presión.

Esta modalidade ten recentemente adquirida a popularidade como alternativa para os pacientes con ARDS difíciles de ossigenar, non cal que outras modalidades de ventilación non poidan alcanzar os obxectivos prefissados.

L'APRV foi descritta como unha presión positiva continua das vies aéreas (CPAP) cunha fase de rilascio intermittente.

Ciò significa que o ventilador aplica unha alta presión continua (P alta) durante un período de tempo prestabilito (T alto) e pode liberarse, o habitual tornando a cero (P baixo) durante un período de tempo moi máis breve (T baixo). ).

L'idea alla base é che durante o T alto (che copre l'80%-95% del ciclo), vi é un reclutamento alveolare costante, che mellora a ossigenazione xa que o tempo mantendo á alta presión é moito máis longo con respecto ad outros tipi di ventilazione (estrategia a polmone aperto).

A ventilación ao minuto, entón, dependerá do T baixo e do volume corrente do paciente durante o T alto

Indicacións para o uso da APRV:

ARDS difficile da ossigenare con l'AC
Lesión polmonar aguda
Atelettasia postoperatoria.

Vantaxes do APRV:

O APRV é unha boa modalidade para a ventilación pola protección protectora.

A posibilidade de configurar unha P elevada significa que o operador ha o control da presión do plateau, que pode reducir significativamente a incidenza do barotrauma.

Poiché o paciente inicia os seus esforzos respiratorios, é unha mellor distribución dos gases grazas a unha mellor correspondencia V/Q.

Unha presión elevada constante significa un maior reclutamento (estrategia dei polmoni aperti).

A APRV pode mellorar a ossixenación dos pacientes con ARDS que son difíciles de ossigenar coa AC.

L'APRV pode reducir a necesidade da sedación e dos axentes bloqueantes neuromuscolari, xa que o paciente pode ser máis ao seu respecto e outras modalidades.

Vantaxes e contraindicacións:

Dato que a respiración espontánea é un aspecto importante da APRV, non é ideal para os pacientes máis sedados.

Non ci sono dati sull'uso dell'APRV nei disturbi neuromuscolari o nelle malattie polmonari ostruttive e o seu uso debería ser evitado en estas poboacións dos pacientes.

Teoricamente, unha presión intratoracica elevata e costante podería xerar unha elevación da presión da arteria polmonar e peggiorare gli shunt intracardiaci nei pacientes con fisiologia di Eisenmenger.

É necesario un forte raxionamento clínico cando se elixe a APRV como a modalidade de ventilación con respecto ás modalidades máis convencionais da CA.

Ulteriori información sobre os detalles das diversas modalidades de ventilación e a súa configuración dispoñibles para os artigos relativos a cada unha das modalidades específicas de ventilación.

Utilización do ventilador

A configuración inicial do ventilador pode variar notavolmente nunha segunda causa da intubación e do alcance desta revisión.

Non obstante, non hai algunhas configuracións de base para a maior parte dos casi.

A modalidade de ventilación máis común de usar nun paciente que se intuba é a modalidade AC.

A modalidade AC ofrece un bo confort e un control sinxelo de algúns dos parámetros fisiolóxicos máis importantes.

Se inicia cunha FiO2 do 100% e si reduce guidati dalla pulsossimetria ou dall'ABG, no segundo caso.

È stato demostrato che a ventilazione a baixo volume corrente é protectora per i polmoni non solo nell'ARDS ma anche en outros tipi di malattie.

Iniciare il paciente cun baixo volume corrente (da 6 a 8 mL/Kg di peso corporeo ideal) reduce l'incidenza di lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI).

Use sempre unha estratexia de protección da polmonación, xa que os volumes máis elevados non presentan moitos vantaxes e aumentan a tensión de corte nos alvéolos e poden provocar lesións polmonarias.

O primeiro momento debe ser cómodo para o paciente: 10-12 bpm son suficientes.

Un'avvertenza molto importante sobre os pacientes con grave acidos metabólicos.

Por questi pacientes, a ventilación ao minuto debe corresponder polo menos á ventilación pre-intubazione, xa que, en caso contrario, a acidosi peggiora e pode precipitar complicacións como o arresto cardíaco.

Il flusso deve essere avviato a un valor pari ou superior a 60 L/min para evitar o autoPEEP

Iniciare cunha PEEP baixa di 5 cm H2O e aumentare na base á tolleranza do paciente fino ao obxectivo de ossigenazione.

Prestare moita atención á presión arterial e ao confort do paciente.

É necesario obter un ABG 30 minutos despois da intubación e modificar as configuracións do ventilador na base dos resultados do ABG.

Le pressioni di picco e di di plateau deve essere controllate sul ventilatore per assicurarsi che non vi siano problemi di resistenza delle vie aeree o di pressione alveolare, al fine di prevent il danno polmonare indotto dal ventilatore.

Occorre prestare attenzione alle curve di volume sul display del ventilatore, xa que unha lectura que mostra che a curva non torna a zero ao momento da espirazione é indicativa da unha espirazione incompleta e do desenvolvemento dell'auto-PEEP; occorre quindi apportare inmediatamente delle correzioni ao ventilatore.[7][8]

Resolución de problemas do ventilador

Cunha boa comprensión dos concetti discutidos, a xestión das complicacións do ventilador e a resolución dos problemas debería ser unha segunda natureza.

As correccións máis comunais da ventilación abarcan a ipossiemia e a ipercapnia ou a iperventilación:

Iposia: l'ossigenazione depende da FiO2 e da PEEP (T alta e P alta per l'APRV).

Per correggere l'ipossia, l'aumento di uno di questi parametri debería aumentare a ossigenazione.

Occorre prestare particolare attenzione ai possibili effetti negativi do aumento da PEEP, que pode causar barotraumi e ipotensione.

L'aumento della FiO2 non é esente da preocupazioni, xa que unha FiO2 elevata pode causar danni ossidativi negli alveoli.

Un outro aspecto importante da xestión do contido do ossixeno é a definición dun obxectivo de ossigenación.

En xeral, é pouco vantaggioso manter a saturación di ossigeno ao di sopra do 92-94%, ad eccezione, ad exemplo, dei casi di avvelenamento da monossido di carbonio.

Un calo improvviso della saturazione di ossigeno deve sospettare un malposizionamento del tubo, un'embolia polmonare, uno pneumotorace, un edema polmonare, un'atelettasia ou lo sviluppo di tappi di muco.

Ipercapnia: Para modificar o contido de CO2 no sangue é necesario modificar a ventilación alveolar.

A tal fine, si può intervenire sul volume corrente ou sulla frequenza respiratoria (T bassa e P bassa en APRV).

L'aumento della frequenza o del volume corrente, así come l'aumento di T low, aumentano a ventilazione e riducono the CO2.

È necessario prestare attenzione all'aumento della frequenza, xa que aumentará tamén a cantidade de espazo morto e podería non ser eficaz como o volume corrente.

Durante o aumento do volume ou da frequenza é necesario prestar especial atención ao volume do volume para evitar o desenvolvemento do auto-PEEP.

Elevación de presión: Due presións son importantes no sistema: quella di picco e quella di plateau.

A presión do pico é unha medida da resistencia das vies aéreas e da conformidade e comprende o tubo e o albero bronquial.

A presión da meseta reflicte a presión alveolare e, por tanto, a conformidade polmonar.

Se si verifica un aumento da presión do picco, o primeiro paso da compilación é o que di facer unha pausa inspiratoria e controlar o plateau.

Pression di picco elevata e pressure di plateau normale: resistencia das vies aeree elevata e compliance normale

Causa posible: (1) Tubo ET attorcigliato – La solution è disincagliare il tubo; use un bite lock se il paciente morde o tubo, (2) Tappo di muco – A solución è di aspirare il paciente, (3) Broncospasmo – A solution è di somministrare broncodilatori.

Picco elevato e plateau elevato: Problemi di compliance

A causa posible inclúe:

Intubazione do tronco principal: A solución é ritrarre o tubo ET. Para o diagnóstico, si troverà un paciente con suoni respiratori unilaterali e un polmone controlaterale spento (polmone atelettatico).
Pneumotorace: la diagnosi sarà fatta ascoltando i suoni del respiro unilateralmente e atopando un polmone controlaterale iper-risonante. Nei pacientes intubati, il posizionamento dun tubo toracico é imperativo, xa que a presión positiva non fará que peggiorare il pneumotorace.
Atelettasia: A xestión inicial consiste en percussioni toraciche e manovre di reclutamento. Nei casi resistenti si pode percorrer á broncoscopia.
Edema polmonar: diuresi, inotrópico, PEEP elevado.
ARDS: use un baixo volume corrente e unha ventilación ad alta PEEP.

Iperinflación dinámica ou auto-PEEP: è un process in cui parte dell'aria inspirata non viene espirata completamente alla fine del ciclo respiratorio.

L'accumulo di aria intrappolata aumenta le pressioni polmonari e causa barotrauma e ipotensione.

O paciente será difícil de ventilar.

Para previr e resolver o auto-PEEP, é necesario conceder un tempo suficientemente afín ao aire lasci e polmoni durante a espiración.

L'obiettivo na xestión é o que di diminuír o relación inspiratorio/espiratorio; ciò può essere ottenuto diminuendo a frequenza respiratoria, diminuendo o volume corrente (un volume máis elevado requirerá un tempo maior per lasciare i polmoni) e aumentando o flusso inspiratorio (se l'aria viene erogata rapidamente, o tempo inspiratorio é menor e o tempo espiratorio). sarà máis longo a calquera frecuencia respiratoria).

O mesmo efecto pode ser obtendo utilizando unha forma d'onda cadrada para o flusso inspiratorio; ciò significa che podemos impostare o ventilador in modo che eroghi o intero flusso dall'inizio alla fine dell'inspirazione.

Altre tecniche che poden ser messe in atto sono l'assicurazione di una sedazione adeguata para evitar a iperventilazione do paciente e o uso de broncodilatatori e steroidi per reduce the education delle vie aeree.

Se l'auto-PEEP é grave e causa ipotensione, scollegare il paciente dal respirate e deixarre che tutta a aria venga espirata può essere unha misura salvavita.

Para unha descrición completa da xestión do auto-PEEP, consulte o artigo titulado “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)”.

Un outro problema común riscontrato dos pacientes baixo a ventilación mecánica é a dissincronia paciente-ventilatore, só definida como “lotta contro il ventilatore”.

Tra le cause importanti vi son l'ipossia, l'autoPEEP, il mancato satisfaccimento delle richieste di ossigenazione ou ventilazione do paciente, il dolore e il disagio.

Despois de non ter causas importantes como pneumotorace ou atelettasia, occorre considerar o confort do paciente e garantir unha sedación e unha analxesia adecuada.

Considere a posibilidade de cambiar a modalidade de ventilación, xa que algúns pacientes poden responder mellor a unha modalidade de ventilación diversa.

É necesario prestar especial atención ás configuracións da ventilación nas seguintes circunstancias:

O BPCO é un caso particular, xa que os polmonios da BPCO puramente teñen unha elevación de conformidade que causa unha elevación da tendenza all'ostruzione dinamica do flusso d'aria dovuta ao collasso delle vie aeree e all'intrappolamento dell'aria, rendendo aos pacientes. BPCO incline moito a desenvolver o auto-PEEP. A estratexia de ventilación preventiva cun fluxo elevado e unha baixa frecuencia respiratoria pode axudar a previr o auto-PEEP. Un altro aspetto importante da consideración nell'insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (dovuta alla BPCO oa un'altra ragione) é que non é necessario correggere a CO2 per riportarla alla normalità, xa que os pacientes de solito teñen unha compensación metabólica para os seus problemas respiratorios. Se un paciente ven ventilado a niveis normais de CO2, o seu bicarbonato diminuisce e, cando se chega a estudar, vai rapidamente na acidos respiratoria porque i reni non poden responder coa mesma velocidade de polmoni e o CO2 torna ao valor da base, causando insuficiencia respiratoria. e reintubación. Per evitar ciò, os obxectivos de CO2 deben ser determinados na base ao pH e á liña da base previamente nota o calculada.
Asma: Come nel caso della BPCO, i pacientes con asma sono molto inclinado all'intrappolamento d'aria, anche se a ragione é fisiopatologicamente diversa. Nell'asma, l'intrappolamento dell'aria é causado da infiammazione, broncospasmo e tappi di muco, non dal collasso delle vie aeree. A estratexia para previr o auto-PEEP é similar á que se utiliza na BPCO.
Edema polmonare cardiogeno: unha PEEP elevata pode diminuire il ritorno venoso e contribuír a resolver o edema polmonare, oltre a favorire a gittata cardiaca. A preocupazione deve essere quella di assicurarsi che il paziente sia adeguatamente diurético prima di estubarlo, pois a rimozione da presión positiva pode precipitar un novo edema polmonare.
L'ARDS é un tipo de edema polmonar non cardiogeno. È stato demostrato que unha estratexia a polmone aperto con PEEP elevado e baixo volume corrente mellora a mortalidade.
A embolia polmonar é unha situación difícil. Questi pazienti son molto precarico-dipendenti a causa dell'aumento acuto della pressione atrial destra. L'intubazione di questi pacientes aumenterá a presión RA e ridurrá ulteriormente o retorno venoso, co risco de precipitar o shock. Se non c'è modo di evitar a intubación, é necesario prestar atención á presión arterial e comezar prontamente a somministrazione di vasopressori.
A acidosis metabólica pura é un problema. Quando si intubano questi pacientes, occorre prestare molta attenzione alla loro ventilazione minuto pre-intubazione. Se esta ventilación non viene fornita cando se inicia o soporte meccanico, o pH si abbasserà ulteriormente, co risco de precipitar o arresto cardíaco.

Referencias bibliográficas

Metersky ML, Kalil AC. Xestión da pneumonía asociada ao ventilador: directrices. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Xestión da pneumonía asociada ao ventilador: necesidade dun enfoque personalizado. Rev. experto Anti Infect Ther. 2018 agosto;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. O coñecemento das enfermeiras de coidados críticos, a adhesión e as barreiras cara ao paquete de ventiladores específicos da institución. Son J Control Infectado. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoxemia aguda que pon en perigo a vida durante a ventilación mecánica. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Publicación StatPearls; Treasure Island (FL): 28 de abril de 2022. Control de asistencia de ventilación. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recomendacións das directrices de 2016 para a xestión de adultos con pneumonía adquirida no hospital ou asociada a ventilación. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Artigo gratuíto de PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Ventilación mecánica en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Resumo da evidencia experimental para a guía de práctica clínica. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Suplemento_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervencións multidisciplinares e mellora continua da calidade para reducir a extubación non planificada nas unidades de coidados intensivos de adultos: unha experiencia de 15 anos. Medicina (Baltimore). 2017 xullo;96(27): e6877. [Artigo gratuíto de PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Probas de ventiladores mecánicos e incubadoras infantís en institucións sanitarias. Coidados de saúde. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]