Anesthesie en allergische reacties: factoren om rekening mee te houden

By Cristiano Antonino On September 19, 2022

Allergische reacties tijdens anesthesie zijn zeldzaam, maar hebben een significante mortaliteitsincidentie. Allergische reacties treden over het algemeen op als een enkele gebeurtenis, maar in een percentage van de gevallen komen de klinische manifestaties enkele uren na de primaire gebeurtenis terug of hebben ze een langdurig verloop na 24 uur

Over het algemeen kunnen allergische reacties van twee soorten zijn: anafylactische reacties, die worden gemedieerd door IgE-immunoglobulinen, en anafylactoïde reacties, die worden veroorzaakt door activering van het complementsysteem.

Het eerste omvat de blootstelling van een persoon aan een exogene stof (antigeen) die van verschillende soorten kan zijn, wat resulteert in de productie van IgE-immunoglobulinen.

IgE reageert met specifieke receptoren die aanwezig zijn in de membranen van mestcellen en basofielen.

Daaropvolgende blootstelling van de patiënt aan het antigeen resulteert in interactie met ten minste twee IgE-moleculen en een reeks enzymatische en structurele modificaties die leiden tot het vrijkomen van mediatoren.

Het tweede mechanisme omvat de activering van het complementsysteem door exogene stoffen (geneesmiddelen, contrastmiddelen), of door endogene stoffen (tryptase) met de formulering van anafylottoxinen die direct de degranulatie van effectorcellen kunnen induceren met een klinisch beeld van zeer ernstige anafylactische shock : anafylotoxinen geven namelijk enorme hoeveelheden histamine af.

Ten slotte is er een derde mechanisme dat onafhankelijk is van zowel IgE als complement, waarbij stoffen zoals contrastmiddelen, hyperosmolaire oplossingen (mannitol, hypertone glucosaten) en algemene anesthetica zelf direct in staat zijn om de betreffende mediatoren vrij te geven.

Het centrale element vanuit pathogenetisch oogpunt is de activering van mestcellen.

Dit is een zeer heterogene familie van cellen die talrijke moleculen zoals histamine bevatten.

Allergische reacties, wat is de incidentie bij anesthesie?

Allergische reacties tijdens algemene anesthesie variëren in frequentie tussen 1/10,000 en 1/13,000 in verschillende landen en in verschillende casusreeksen; in 3-9% van de gevallen zijn ze dodelijk.

Het meest getroffen zijn volwassenen tussen de 30 en 50 jaar, meestal vrouwen (verhouding vrouw/man = 3-4:1).

De frequentie waarmee verschillende geneesmiddelen die bij algemene anesthesie worden gebruikt, tot allergische reacties leiden, varieert in verschillende gevallen.

Myorelaxanten zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van de anafylactoïde reacties (tot 70%), gevolgd door hypnotica, colloïdale plasmavervangers, benzodiazepinen en opiaten.

Latex, dat in meer dan 10% van de gevallen een rol speelt, speelt een belangrijke rol bij het bepalen van deze reacties.

Allergische reacties op curare zijn meestal ernstig, voornamelijk van invloed op het vrouwelijke geslacht, en zijn het resultaat van zowel de niet-specifieke afgifte van mediatoren als het overgevoeligheidsmechanisme dat wordt geïnduceerd door quaternaire ammoniumionen, antigene determinanten die door alle leden van deze klasse van geneesmiddelen worden gedeeld.

De frequentie en ernst van anafylaxie om te genezen kan worden verklaard door de structurele kenmerken van het molecuul en het gemak van contact met quaternaire ammoniumionen in de omgeving (latent verworven sensibilisatie).

Stoffen die quaternaire ammoniumionen bevatten, zijn namelijk aanwezig in oogdruppels, antiseptica, wasmiddelen, conserveermiddelen voor levensmiddelen en cosmetica.

Vandaar de mogelijkheid van een reactie zelfs op de eerste anesthesie.

Bepaalde beroepsgroepen (kappers, medisch en paramedisch personeel, drogisten, fotografen) lopen een bijzonder risico op sensibilisering.

Er is gedocumenteerd dat 80% van degenen die gevoelig zijn voor spierverslappers, zelfs 14 jaar na een schok specifieke IgE voor deze medicijnen hebben.

Factoren die anafylactoïde reacties onder algemene anesthesie bevorderen, zijn onder meer:

leeftijd tussen 30 en 50 jaar
prevalentie van het vrouwelijk geslacht;
andere intoleranties of allergieën voor geneesmiddelen en voedingsmiddelen: bij curarische shock is een allergie voor penicilline vastgesteld en bevestigd door intradermale testen of de menselijke basofiele degranulatietest gebruikelijk;
personen die NSAID's niet verdragen, kunnen een verhoogd risico op anafylactoïde reacties vertonen na het nemen van geneesmiddelen die de afgifte van histamine kunnen induceren;
een voedselallergie (banaan, kiwi, avocado, kastanje) kan in verband worden gebracht met latexallergie
angst voorafgaand aan anesthesie is gemeld als een risicofactor;
atopie: dit is een factor waarover nog geen unanieme overeenstemming bestaat. Atopie wordt door velen beschouwd als een gunstig terrein voor de niet-specifieke afgifte van histamine, maar sommige auteurs hebben geconcludeerd dat het atopische terrein geen goede voorspeller is van echte anafylaxie en dat het medisch-juridische gewicht dat aan deze factor wordt gegeven ongerechtvaardigd is. Bijwerkingen van lokale anesthetica hebben een incidentie van 6%, maar slechts 1% hiervan wordt in stand gehouden door het overgevoeligheidsmechanisme.

Hoe manifesteren allergische reacties op anesthesie zich klinisch?

Ernstige allergische reacties tijdens anesthesie kunnen zich klinisch manifesteren met enkele vrij karakteristieke klinische symptomen, namelijk:

garnaalrood gekleurd erytheem, dat eerst de borst en het gezicht aantast en vervolgens generaliseert. Soms is het erytheem alleen merkbaar op de injectieplaats of langs het verloop van de ader die voor de injectie wordt gebruikt;
oedeem dat het strottenhoofd aantast, dat dysfonie en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt bij de wakkere patiënt, en de keelholte, dat dysfagie veroorzaakt. Naast de klassieke gezichtslokalisatie kan het de tong, luchtwegen, handen aantasten of generaliseren; soms kan het alleen worden gewaardeerd bij het ontwaken, ter hoogte van de oogleden of lippen;
hypotensie met tachycardie tot het punt van shock. Er treden ritmestoornissen op en een hartstilstand is geen uitzonderlijke gebeurtenis. Tachycardie kan als pathognomonisch van anafylactische shock worden beschouwd;
hevige hoofdpijn, bewustzijnsverlies, convulsieve aanvallen;
ernstige bronchospasmen tot longoedeem toe. Als de anesthesie al is geïnduceerd, kan de patiënt niet met een masker of zelfs na intubatie worden beademd;
sialorroe, misselijkheid, braken, overvloedige diarree en buikpijn. Al deze symptomen zijn in de anesthesiologie eigenlijk nauwelijks zichtbaar: soms kan diarree pas bij het ontwaken verschijnen.

Hoe kan een laboratoriumdiagnose worden gesteld?

Laboratoriumtests kunnen nuttig zijn bij het bevestigen van het diagnostische vermoeden.

Aangezien histamine een halfwaardetijd in het bloed heeft van slechts enkele minuten, zijn andere stoffen waarnaar moet worden gezocht

tryptase, een protease in mestcellen; de concentratie in het bloed stijgt van 30 minuten tot 4 uur na de anafylactische reactie, maar kan ook aanwezig zijn tot 12 uur na de allergische gebeurtenis;
bepaling van C3 en C4;
urinaire methylhistamine (een afbraakproduct van histamine) test.

Hoe worden allergische reacties op anesthesie behandeld?

Staak de toediening van het vermoedelijke medicijn
Dien 100% zuurstof toe
Infuseer kristalloïde oplossingen tot 2 – 3 liter
Adrenaline toedienen
Dien antihistaminica toe
Hydrocortison
Bèta 2 stimulerende middelen
Theofylline als refractaire bronchospasme verschijnt
Inotropen in geval van shock

Wat te doen bij patiënten die een allergische reactie hebben gehad?

Er zijn nog steeds onopgeloste problemen, zoals de identificatie van degenen die risico lopen, de identificatie van de betrokken medicijnen en de medicijnen die met relatieve gemoedsrust kunnen worden gebruikt, het type anesthesie dat moet worden voorgesteld.

De zogenaamde testzalfprocedure moet altijd worden vermeden, die niet alleen valse positieven en valse negatieven geeft, maar de patiënt ook blootstelt aan hoge risico's.

De Italiaanse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie heeft een protocol ontwikkeld dat een goede operationele en wetenschappelijke referentie is om te volgen.

Het is essentieel om anamnestische informatie te verzamelen, die betrekking moet hebben op:

eerdere allergische reacties
anesthesieprotocol aangenomen;
gelijktijdig gebruik van andere stoffen;
tijdstip van aanvang van de symptomen;
gedetailleerde beschrijving van symptomen;
behandeling beoefend.

Diagnostische tests, die moeten worden uitgevoerd wanneer echt nodig, kunnen in vitro en in vivo worden uitgevoerd.

IN-VITRO-TESTS

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Op dit moment bieden ze enkele problemen voor betrouwbare diagnostiek.

Voor lokale anesthetica is er geen laboratoriumkit beschikbaar voor de detectie van serumspecifiek IgE richting

deze stoffen.

Daarentegen is de detectie van specifiek IgE tegen quaternaire ammoniumionen van spierverslappers momenteel mogelijk.

De bepaling van serumtryptase en urinair methylhistamine is een waardevol hulpmiddel om onderscheid te maken tussen een degranulatiereactie van mestcellen en andere pathogenetische mechanismen, maar biedt duidelijk geen mogelijkheid om het molecuul te identificeren dat verantwoordelijk is voor de bijwerking.

LEVENDE TESTEN

Ze omvatten een huidtest bij scalaire verdunningen die kan worden gevolgd door een tolerantietest die wordt gekenmerkt door het toedienen van toenemende hoeveelheden van het geneesmiddel.

Er is al lang discussie over de voorspellende waarde van preoperatieve screening met huidtesten om personen te identificeren die risico lopen op een anafylactische reactie, met name met betrekking tot spierverslappers en latex.

De meest recente gegevens lijken erop te wijzen dat systematische screening op spierverslappers en latex niet raadzaam is, maar dat het zinvol is voor latex bij een geselecteerde groep risicopersonen (dragers van spina bifida, met name blootgesteld zorgpersoneel).

Het gebrek aan betrouwbare voorspellende methoden suggereert echter in 'risico'-gevallen de implementatie van profylactische maatregelen zoals de keuze van een geschikt anesthesieprotocol en premedicatie.

Allergische reactie op anesthesie, kunnen profylactische maatregelen worden genomen?

Er is geen consensus over het type profylaxe dat moet worden genomen bij patiënten met een 'risico' op het ontwikkelen van een allergische reactie tijdens anesthesie.

Er zijn veel regelingen voorgesteld, waaronder deze hieronder: