Alterações do equilíbrio ácido-base: acidose e alcalose respiratória e metabólica
Vamos falar sobre alterações no equilíbrio ácido-base: o pH do sangue arterial é mantido dentro dos limites normais (7.38-7.42; ou seja, 7.40 ± 0.02) pela contribuição de sistemas tampão
O mais importante deles é o sistema bicarbonato-ácido carbônico, cuja proporção é de 20:1.
A manutenção dessa proporção depende em grande parte da ventilação pulmonar, que regula a tensão de CO2 no sangue.
Esquematicamente, pode-se dizer que os íons H+ produzidos no organismo e liberados nos líquidos extracelulares são imediatamente tamponados e excretados:
- CO2 através dos pulmões (o pCO2 do sangue é normalmente mantido entre 36 e 44 mmHg)
- Ácidos não voláteis pelos rins => eliminados na forma de ácidos tituláveis (principalmente fosfatos) e NH+4; ao mesmo tempo, o rim reabsorve os bicarbonatos filtrados
- Os bicarbonatos no sangue são mantidos entre 22 e 25 mEq/l de plasma.
Equilíbrio ácido-base: fisiopatologia
Acidose ou alcalose ocorre quando o equilíbrio ácido-base normal é perturbado.
A respectiva redução e elevação do pH podem ser evitadas por mecanismos de compensação.
A distinção entre metabólico e respiratório indica condições em que há um distúrbio na regulação de bicarbonatos ou CO2, que constituem os componentes metabólico e respiratório do equilíbrio ácido-base, respectivamente.
Se o pH não mudar => acidose ou alcalose compensada
Se o pH mudar => acidose ou alcalose descompensada
Exemplos:
Distúrbios simples do equilíbrio ácido-base: metabólico devido à redução de bicarbonatos plasmáticos no diabetes cetoacidótico.
Distúrbios mistos (metabólicos e respiratórios): bicarbonatos plasmáticos reduzidos por cetoacidose + pCO2 aumentado por hipoventilação alveolar.
Hemogasanálise (amostragem de sangue arterial das artérias umeral, radial ou femoral): quantificação de gases, pH e bicarbonatos.
ACIDOSE METABÓLICA
Definição Tendência para: pH sanguíneo reduzido, HCO3- (bicarbonato) plasmático reduzido e presença de hiperventilação compensatória (tentativa de baixar os níveis de pCO2).
Acidose metabólica, causada por anion gap:
No plasma, normalmente, a soma dos cátions (íons carregados positivamente, representados principalmente por Na+) subtraída da dos ânions (íons carregados negativamente: Cl- e HCO3-), ou seja: Na – (Cl + HCO3) = anion gap = 8-16 mmol/L;
Nesta base, a acidose pode ser dividida em 2 grupos:
Com ANION GAP NORMAL: o valor do anion gap acima não é alterado.
proximal, distal, de diuréticos e misto: proximal-distal: sem acidificação da urina; geralmente associada a: nefrolitíase e nefrocalcinose; acidose tubular renal
uso de inibidores da anidrase carbônica;
diarreia profusa;
COM ANION GAP AUMENTADO: o valor do anion gap é aumentado
acidose láctica em caso de: hipotensão, shunts arteriovenosos, oclusão arterial aguda, exercício prolongado;
ceto-acidose durante diabetes mellitus;
intoxicação, por: metanol ou salicilatos;
INSUFICIÊNCIA RENAL
Sinais e sintomas: hiperpnéia com respiração de Kussmaul (típica das formas de início agudo), sonolência obnubilação do sensório até coma nos piores casos.
Então também temos náuseas, vómitos, risco de arritmias em coração já comprometido, hipotensão até choque cardiogênico.
Aos sinais e sintomas acima mencionados devem ser adicionados aqueles característicos de cada uma das formas etiológicas mencionadas.
Nota: A acidose de longa duração (como a da IRC) geralmente é bem tolerada e pode haver apenas polipneia.
Dados laboratoriais
- pH ≤ 7.36
- pCO2 normal ou diminuído
- HCO3- < 22 mEq/l
- urina ácida
Acidose metabólica: a resposta do organismo à acidose
Carregando:
- tamponamento extracelular: distribuição extracelular das valências ácidas;
- tamponamento intracelular
Tampão respiratório:
- Estimulação da respiração pulmonar na tentativa de reduzir a PCO2.
- Resposta renal: (1) excreção de amônio e ácidos tituláveis, (2) reabsorção e geração de novos bicarbonatos.
Terapia de acidose metabólica:
- administração de bicarbonato de sódio;
- correção da causa subjacente:
Se houver uso de inibidores da anidrase carbônica, a suspensão é necessária.
Se houver diarreia: é preferível a reposição de hidroeletrólitos e o uso de loperamida (antidiarreico).
- na acidose láctica, a hipotensão deve ser resolvida
- na cetoacidose administração de insulina
- em intoxicação: indução de vômito e lavagem gástrica
- na insuficiência renal: uso de inibidores da ECA e sartans; na insuficiência renal crônica avançada: diálise.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA (aguda ou crônica)
Definição: tendência à diminuição do pH devido à diminuição da ventilação, com acúmulo de CO2 e elevação da pCO2.
2 formas:
- aguda: não compensada por mecanismos renais
- crônica: compensada pelo rim
Causas da hipoventilação alveolar
Pulmonar:
- pneumonia
- enfisema
- edema pulmonar agudo
- trauma
- Obstrução de vias aéreas
extrapulmonar
- obesidade
- cifoscoliose
- Lesões do SNC
Sinais e Sintomas: cefaleia, dispneia, cianose e hipertensão; confusão mental
Dados laboratoriais:
- pCO2 aumentado (> 44 mmHg)
- pH normal ou < 7.40 (se formas compensadas < 7.36)
- aumento de CO2 total
- HCO3- normal ou diminuído nas formas descompensadas
- Urina ácida, especialmente na acidose descompensada
- Redução sérica de Cl-
Compensação durante a acidose respiratória:
– Aguda: tampão tecidual (com produção de bicarbonato)
– Crônica: renal
Terapia: da doença subjacente que causou a acidose.
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE: ALCALOSE METABÓLICA
Definição: tendência à elevação do pH, devido ao aumento dos bicarbonatos plasmáticos e hipoventilação pulmonar compensatória (tentativa de aumentar a pCO2).
Geralmente é considerada uma condição benigna, mas deve ser corrigida.
provoca:
- Formas de perda gastrintestinal de H+: vômitos profusos e drenagem nasogástrica e diarreia com alto teor de Cl- (a última: de adenoma viloso ou diarreia congênita);
- Formas de perda renal de H+: diuréticos (exceto: inibidores da anidrase carbônica e reservas de K+); doenças tubulares renais;
- Formas de expansão do volume extracelular: Hiperaldosteronismo primário e secundário, S de Cushing;
- Ingestão de sais alcalinos;
Portanto, existem 2 formas de alcalose:
– Alcalose hipocalêmica: tipicamente de hiperaldosteronismo primário
– Alcalose hipoclorêmica: tipicamente de diarréia alta por Cl.
Sinais e sintomas: respiração lenta e superficial, hiperexcitabilidade neuromuscular; a estes devem ser adicionados os sinais e sintomas característicos de cada causa desencadeante (vómitos incoercíveis, desidratação, astenia, confusão, etc.)
Dados laboratoriais:
- pH ≥ 7.42
- pCO2 ≥ 44 mmHg
- HCO3- > 25 mEq/l
urina alcalina
Tratamento da alcalose metabólica: administração de soluções de: sais de NaCl e K+
Em condições desesperadoras: administração de ácidos.
Em último caso: diálise.
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE: ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Definição: tendência de aumento do pH sanguíneo com hiperventilação e aumento da eliminação de CO2 com o ar expirado.
2 formas:
- aguda: não compensada por mecanismos renais
- crônica: compensada pelo rim
provoca:
Hiperventilação de origem pulmonar: pneumopatias
Hiperventilação de origem extrapulmonar:
- Doenças orgânicas: encefalites e meningites, neoplasias, hipertireoidismo e anemia
- Transtornos mentais: neurose e ansiedade excessiva
- Alterações sintomáticas: desenvolvimento de febre e dor
- Condições traumáticas: trauma, distúrbios devido à altitude, estado de gravidez
- Ingestão de drogas: salicilatos in primis
sinais e sintomas: a sintomatologia é geralmente mascarada pela da patologia de base; porém temos hiperventilação, taquipneia e polipneia; mas também: náuseas, vômitos, parestesias, arritmias; possível evolução para coma.
Complicações da alcalose => hipocalcemia e portanto: tetania, espasmos, parestesias; palpitações e extra-sístoles cardíacas.
Dados laboratoriais:
- pCO2 reduzido (< 36 mmHg)
- CO2 total reduzido (< 25 mEq/l)
- diminuição de HCO3-
- pH normal ou aumentado nas formas descompensadas (< 7.42)
- urina alcalina
- Aumento sérico de Cl-
- diminuição do K+ sérico
Compensação: tampão tecidual, aumento da produção de lactato
cronicamente: rins
Terapia de alcalose respiratória: a doença subjacente que causou a alcalose.
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