Травма грудной клетки: клинические аспекты, терапия, дыхательные пути и вспомогательная вентиляция легких
В настоящее время травма является одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире: в промышленно развитых странах она является ведущей причиной смерти в возрастной группе до 40 лет и третьей ведущей причиной смерти после болезней сердца и рака.
Примерно в четверти случаев травмы приводят к инвалидности, что требует от больного прикованности к постели, прохождения комплексного лечения и периода реабилитации.
Учитывая молодой возраст большинства этих пациентов, травма ответственна — с экономической точки зрения — за более серьезную инвалидность и снижение производительности в целом, чем даже болезни сердца и рак вместе взятые.
Клинические аспекты травмы грудной клетки
Точная история характера и обстоятельств травмы имеет жизненно важное значение для оценки степени полученной травмы.
Важно, например, собрать информацию о характере дорожно-транспортного происшествия (были ли пристегнуты ремни безопасности?, пострадавшего выбросило из салона?, каковы были габариты автомобиля? и т. д.), калибр и тип примененного оружия, время, прошедшее до прибытия помощи, был ли шок на этом этапе.
Ранее существовавшие заболевания сердца, легких, сосудов или почек, а также злоупотребление наркотиками или алкоголем также могут влиять на реакцию организма на травму.
Необходимо провести быстрое, но тщательное объективное обследование для оценки проходимости дыхательных путей, характера дыхания, артериального давления, наличия признаков вялой грудной клетки или подкожной эмфиземы, симметричности и других особенностей аускультативных данных легких.
Быстрый и систематический подход к начальной оценке нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем представляет собой простую балльную систему оценки тяжести клинического состояния пациента с травмой.
Этот показатель травмы учитывает Шкала комы Глазго, максимальное артериальное давление и частота дыхания: трем параметрам присваивается оценка от нуля до четырех, где четыре указывают на лучшее состояние, а ноль на худшее.
Наконец, три значения складываются вместе.
Возьмем пример пациента с:
Шкала комы Глазго: 14;
артериальное давление: 80 мм рт.ст.;
частота дыхания = 35 вдохов в минуту.
Оценка травмы = 10
Напоминаем читателю, что шкала комы Глазго представляет собой неврологическую систему оценки, которая оценивается в соответствии с наилучшими зрительными, вербальными и двигательными реакциями на различные раздражители.
В исследовании 2166 пациентов было показано, что модифицированная «оценка травмы» позволяет отличить пациентов, которые выживут, от тех, кто получил смертельные травмы (например, 12 и 6 баллов были связаны с выживаемостью 99.5% и 63% соответственно), что позволяет больше рациональный сортировка в различные травмпункты.
На основании этих первоначальных оценок принимается решение о последующем диагностическом и терапевтическом протоколе.
Многочисленные инструментальные и лабораторные тесты часто используются для более точного определения характера и степени сообщаемых травм грудной клетки. Переднезадняя (AP) рентгенограмма практически всегда необходима для дальнейшего обследования пациента и в качестве ориентира для оказания неотложной помощи.
Полный анализ крови (ОАК), анализ электролитов, анализ газов артериальной крови (АБГ) и электрокардиограмма (ЭКГ) выполняются при поступлении, а затем последовательно.
Более сложные исследования, такие как КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография, помогают более точно определить степень и тяжесть повреждений.
Лечение травмы грудной клетки
Примерно 80% всех смертей, связанных с травмами, происходят в первые несколько часов после события.
Выживание зависит от быстрой активации процедур жизнеобеспечения и транспортировки в травмпункт.
Неотложная помощь пострадавшим с травмой грудной клетки включает поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапию с FiO 1.0 (например, с помощью «нереверсивной» маски, «баллонного» аппарата ИВЛ или подачи кислорода с высокой скоростью потока). Оборудование) механическая вентиляция легких, размещение периферических и центральных внутривенных (EV) линий для введения жидкости и крови, установка дренажа грудной клетки и, возможно, немедленный перевод в операционную (ИЛИ) для экстренной торакотомии.
Введение катетера в легочную артерию полезно для лечения больных с нестабильной гемодинамикой и/или требующих больших инфузий жидкости для поддержания электролитного баланса.
Лечение боли также важно.
Использование управляемых пациентом дозаторов анальгетиков (PCA) (например, системная инфузия или торакальная эпидуральная анестезия) улучшает переносимость боли, сотрудничество при глубоком дыхании, функцию легких и снижает потребность в искусственной вентиляции легких.
Помощь дыхательным путям
Обструкция дыхательных путей обычно считается наиболее важной устранимой причиной смерти у пациентов с травмами.
Это состояние чаще всего вызвано сползанием языка назад в ротоглотку.
Стремление рвота, кровь, слюна, зубные протезы и отек после травмы ротоглотки являются альтернативными причинами обструкции дыхательных путей.
Размещение головы пациента в подходящем положении и введение ротоглоточной канюли помогает сохранить проходимость дыхательных путей и обеспечивает подачу 100% кислорода с помощью баллонной маски.
В большинстве экстренных случаев предпочтительным искусственным воздуховодом является эндотрахеальная канюля соответствующего калибра с рукавом, который обеспечивает вентиляцию с положительным давлением, облегчает эндотрахеальную аспирацию и помогает защитить легкие от аспирации желудочного содержимого.
При подозрении на перелом шейки матки рекомендуется введение под бронхоскопическим контролем назотрахеальной канюли, поскольку эта процедура требует меньшего разгибания головы.
Маневры по размещению эндотрахеальной канюли могут вызвать остановку сердца, опосредованную неадекватной преоксигенацией, интубацией главного бронха или пищевода, респираторным алкалозом, вторичным по отношению к чрезмерно интенсивной вентиляции, и/или вазовагальным рефлексом.
Тщательный контроль за правильным размещением канюли необходим для обеспечения вентиляции обоих легких.
Действительно, примерно у 30% пациентов, которым проводятся реанимационные мероприятия, происходит интубация правого главного бронха.
Рентген грудной клетки и фибробронхоскопия позволяют выявить скопления крови, которые необходимо аспирировать.
Фибробронхоскопия, как диагностическая, так и лечебная, часто оказывается очень полезной у пациентов с персистирующим или рецидивирующим ателектазом.
У пациентов с тяжелыми асимметричными ушибами легких или разрывами трахеобронхов, которым требуется независимая вентиляция легких, может потребоваться использование двухпросветной трахеальной канюли.
Если эндотрахеальная интубация или установка трахеостомической канюли затруднена или нецелесообразна, может быть выполнена крикотиреотомия до тех пор, пока не будет выполнена трахеостомия.
При отсутствии других возможных доступов введение иглы 12-го калибра перстнещитовидным путем может позволить в краткосрочной перспективе провести чрескожную транстрахеальную вентиляцию и оксигенацию до установки трахеостомической канюли.
Вентиляционная помощь
Пациентам, поступившим на наблюдение с апноэ, угрожающей дыхательной недостаточностью (частота дыхания выше 35 в минуту) или с полной дыхательной недостаточностью (PaO2 ниже 60 мм рт. ст., PaCO2 выше 50 мм рт. ст. и pH ниже 7.20), требуется респираторная поддержка.
Параметры искусственной вентиляции легких у пострадавшего с торакальной травмой неустановленной степени тяжести должны быть установлены для обеспечения полной поддержки посредством объемно-зависимой вспомогательно-управляемой вентиляции с дыхательным объемом 10 мл/кг, частотой 15 циклов/мин, скорость воздушного потока для обеспечения соотношения вдох/выдох (В:Э) 1:3 и FiO2 1.0.
Эти параметры могут быть изменены после более тщательного клинического обследования и получения результатов газового анализа газов.
Часто для увеличения объема легких и оксигенации необходимо ПДКВ 5-15 см Hp.
Однако использование вентиляции с положительным давлением и ПДКВ у пациентов с травмой грудной клетки требует особой осторожности в связи с риском развития гипотензии и баротравмы.
Как только пациент восстановил способность спонтанно дышать более эффективно, прерывистая синхронизированная принудительная вентиляция легких (IMSV) в сочетании с поддержкой давлением (PS) облегчает отлучение от аппарата ИВЛ.
Последним шагом перед экстубацией является проверка способности пациента к спонтанному дыханию с постоянным положительным давлением (CPAP) при 5 см H2O для поддержания адекватной оксигенации и улучшения механики легких.
В сложных случаях могут использоваться многочисленные, более сложные альтернативные системы поддержки вентиляции и газообмена.
При тяжелых формах ОРДС использование зависимой от давления вентиляции с обратным соотношением может улучшить вентиляцию и оксигенацию, а также помочь снизить пиковое давление в дыхательных путях.
Пациентам с тяжелым асимметричным повреждением легких, которые испытывают гипооксигенацию во время традиционной ИВЛ, несмотря на ПДКВ и 100% доставку кислорода, может помочь независимая вентиляция легких с использованием двухпросветной трахеальной канюли.
Независимая вентиляция легких или высокочастотная «струйная» вентиляция могут удовлетворить потребности пациентов с бронхоплевральной фистулой.
У взрослых экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), по-видимому, не более эффективна, чем обычная механическая вентиляция легких.
С другой стороны, ЭКМО предпочтительнее в педиатрической популяции.
После коррекции полиорганной недостаточности, вторичной по отношению к травме, ЭКМО также может быть более эффективной у взрослых.
Другие методы респираторной помощи
Пациент с травмой грудной клетки часто требует дополнительных форм лечения.
Увлажнение дыхательных путей нагретыми или ненагретыми парами часто практикуется для контроля секреции.
Гигиена дыхательных путей также важна для интубированных субъектов или пациентов с задержкой слизи.
Респираторная физиотерапия часто полезна для мобилизации секрета, оставшегося в дыхательных путях, и может помочь повторно расширить зоны ателектаза.
Часто бронходилататоры в виде аэрозолей используются для уменьшения сопротивления дыхательных путей, облегчения расправления легких и снижения дыхательной работы.
Все эти формы «низкотехнологичной» респираторной помощи очень важны при лечении пациентов с торакальной травмой.
Читайте также:
Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента
Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?
Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение
Диагностика напряженного пневмоторакса в полевых условиях: всасывание или выдувание?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасение пациента с баротравмой легкого
Правила ABC, ABCD и ABCDE в неотложной медицине: что должен делать спасатель
Множественные переломы ребер, цепная грудная клетка (реберный волет) и пневмоторакс: обзор
Внутреннее кровотечение: определение, причины, симптомы, диагностика, степень тяжести, лечение
Экстракционное устройство KED для извлечения травм: что это такое и как его использовать
Как проводится сортировка в отделении неотложной помощи? Методы START и CESIRA