Niekedy stojí za to zamyslieť sa nad tým, či veci, ktoré počujeme, vidíme a cítime, sú také, aké sme si mysleli. Dr Alan Garner sa pozerá na vaše zmysly, keď sa dostanete do hrudníka, a pýta sa, či je to všetko také priamočiare, ako si radi myslíme?

Začnime tento príspevok tým, že hneď na úvod uvedieme, že ide o poranenia hrudníka. Ak to nie je to, čo ste si mysleli, potom je čas hľadať inde.

Chcem diskutovať o klinickej diagnóze tenzného pneumotoraxu v teréne. Dôvodom diskusie je, že si myslím, že je to príliš diagnostikované. Keď som pred 6 rokmi pracoval v Spojenom kráľovstve, zdalo sa, že napätie bolo diagnostikované často a dôvodom bol zvuk, keď kliešťami porušili pleuru. Keďže pacient bol v tom čase ventilovaný pozitívnym tlakom, zvuk musel byť vzduchom prúdiacim von z pleurálneho priestoru, pretože jeho vnútrohrudný tlak bol pozitívny počas celého dýchacieho cyklu, však?

Pamätáte si, ako sa nemôžeme spoľahnúť na zvuky, ktoré sú súčasťou klinického vyšetrenia v prednemocničnom prostredí, pretože sú príliš nespoľahlivé? No bolo mi povedané, že toto má vždy pravdu. „Vždy“ je veľké slovo v medicíne

Poznám tiež aspoň jeden prípad, keď pacient s jednou epigastrickou strelnou ranou z nízkorýchlostnej zbrane mal intubáciu a potom obojstrannú torakostómiu prstov. Komentár vtedy bol, že prednemocničný lekár, ktorý do toho všetkého išiel nepochybne v dobrej viere, uviedol, že v čase torakostómií našli na jednej strane pneumotorax a na druhej napätie.

Pri zobrazovaní a chirurgickom zákroku sa však projektil dostal priamo späť do pankreasu a nikde blízko ani k hemitoraxu, ani k bránici. V skutočnosti jediné zranenia identifikované na ktorejkoľvek časti hrudníka boli samotné torakostomické rany. Opäť intubovaný pacient, takže vnútrohrudný tlak musel byť pozitívny, nie? Ak pľúca klesli, potom to musel byť pneumotorax? A ak zaznel zvuk pri porušení pleury, muselo to byť napätie?

V druhom prípade boli znaky očividne zavádzajúce, takže čo sa tu deje? Odložme na chvíľu bokom výzvy počiatočnej diagnózy pneumotoraxu a sústreďme sa na pocit prstom a zvuk v ušiach. Je možné, že niektoré z dôkazov, o ktorých sme sa presvedčili, že máme čo do činenia s pneumotoraxom, môžu zavádzať skúsených, dobre vyškolených lekárov?

Potápanie sa

Možno som vykonal niekoľko drenáží hrudníka viac ako väčšina ostatných. Čiastočne je to spôsobené viac ako 20 rokmi v prednemocničnom priestore, ale asi ešte viac som urobil, keď som bol pred 25 rokmi matrikárom. Strávil som 6 mesiacov prácou pre pár respiračných lekárov a dal som veľa drénov (hlavne kvôli malígnym výpotkom) pacientom, ktorí určite nemali pneumotorax predtým, ako som začal. Bežne bolo počuť hluk, keď sa pohrudnica narušila, keď sa vzduch vrútil dovnútra. Ale to sa, samozrejme, stalo u spontánne ventilujúcich pacientov a to je iné, nie?

Je zrejmé, že sa musíme vrátiť k fyziológii, aby sme videli, čo poháňa pohyb vzduchu buď do alebo z otvoru, ktorý sme vytvorili, aby sme určili, či zvuk, ktorý počujeme, je vzduch vstupujúci dovnútra, alebo vzduch odchádzajúci von.

Spať k základom

Transpulmonálny tlak je tlakový gradient, ktorý poháňa normálnu ventiláciu. Je to rozdiel medzi alveolárny tlak a intrapleurálny tlak v pľúca.

P_tp = P_ALV - P_ip. Kde P_tp je transpulmonálny tlak, P_ALV je alveolárny tlak a P_ip je intrapleurálny tlak.

(Ak by ste o tom chceli trochu viac, vynikajúci Life in the Fast Lane má trochu na transpulmonálny tlak tu.)

Ukázalo sa tiež, že môžete získať ukážku klasickej učebnice o fyziológii dýchania od Johna Westa. Nájdite si chvíľku a užite si to Obrázok 4-9 na strane 59. 

Na paneli B môžete vidieť (myslel som to vážne, choďte sa pozrieť), že intrapleurálny tlak sa pohybuje medzi -5 a -8 cmH₂O na strednej úrovni pľúc pri normálnom dýchaní. Vždy je negatívny, a to kvôli elastickému spätnému rázu pľúc, ktorému odporuje hrudná stena. Je menej negatívna v závislých oblastiach pľúc (zmenšuje sa veľkosť alveol) a je negatívnejšia na vrchole (zväčšuje sa veľkosť alveol).

Pridajme vzduch

V situácii malého pneumotoraxu vzduch v pleurálnom priestore znižuje negatívny intrapleurálny tlak, a preto sa znižuje tlakový rozdiel na ventiláciu. Ak je pneumotorax úplne otvorený vzduchu, ako napríklad pri otvorenej torakostomickej rane, intrapleurálny tlak sa rovná atmosférickému tlaku, elastický spätný ráz pľúc spôsobí úplný kolaps a ventilácia expanziou hrudníka je nemožná – musí sa použiť pozitívny tlak v dýchacích cestách.

Nie je to situácia pneumotoraxu, ktorá ma nejako zvlášť znepokojuje. Ak sú hypoxické alebo hypotenzívne a pacient má pneumotorax, hrudník by mal byť dekompresovaný – úplne bez premýšľania. Otázkou je, prečo dobrí lekári dekompresujú normálne hrudníky a myslia si, že tam bol pneumotorax alebo dokonca napätie, keď tomu tak nebolo? Vedie nás tam fyziológia?

Pacient jedna

Najprv uvažujme neintubovaného pacienta s normálnym dýchaním a bez pneumotoraxu. Toto je situácia s pacientmi s malígnymi výpotkami, ktorým som pred rokmi zavádzal drény. Alveolárny tlak tu nie je nikdy vyšší ako cmH₂O alebo dva pozitívne alebo negatívne. Intrapleurálny tlak je však -5 až -8 cmH₂O. Preto nezáleží na tom, v akej fáze dýchania pohrudnicu porušíte, tlakový gradient medzi pleurálnym priestorom a atmosférou je negatívny a vzduch bude prúdiť dovnútra.

Gradient je väčší v nádychu, keď je alveolárny tlak negatívny (a preto je celkový tlak okolo -8 cmH₂O) a menej negatívne počas výdychu, keď je viac ako -5 cmH₂O. Vždy je to však negatívne. Nezáleží na tom, v ktorej časti dýchacieho cyklu pohrudnicu porušíte, vzduch bude prúdiť do pohrudničného priestoru a elastický spätný ráz pľúc ho privedie ku kolapsu. Ak počujete hluk ako ja často, je to prúdenie vzduchu, klasická sacia rana na hrudníku. Iatrogénny.

Pacient dva

Nemyslím si, že by s vecami doteraz mal niekto problém. Prejdime teda k intubovanému pacientovi, ktorý nemá pneumotorax. Budem tu predpokladať, že u nášho pacienta s traumou nie je veľký odpor dýchacích ciest (čo neznamená, že nemá základnú obštrukčnú chorobu pľúc, anafylaxiu na indukčné lieky, ktoré ste podali, alebo zrazeninu usadenú vo veľkom bronchu /ETT), pretože to trochu uľahčuje diskusiu predpokladať, že odpor je minimálny (podľa Dalekovcov zbytočný) a tlak, ktorý vidíte na svojom ventilátore, sa z veľkej časti prenáša priamo do alveol.

Pri pohľade na našu rovnicu transpulmonálneho tlaku, pokiaľ tlak v dýchacích cestách a teda alveolárny tlak nie je vyšší ako približne 5 cmH₂O potom gradient v čase, keď otvoríte pohrudnicu, znamená, že vzduch ide do vstúpiť pleurálna dutina. (Ak majú výrazný odpor dýchacích ciest, môže sa to stať pri oveľa vyššom tlaku v dýchacích cestách).

Stačí sa rýchlo pozrieť na tento graf časového tlaku štandardného objemového cyklovaného ventilátora bez PEEP (a samonafukovací vak poskytne podobnú, aj keď variabilnejšiu stopu). A v tomto grafe schválne nemám žiadny PEEP. PEEP pravdepodobne nebude prvou vecou, ​​po ktorej siahneme u pacienta s hypotenznou traumou, ktorého sme práve intubovali, keď sa obávame možnosti pneumotoraxu.

Pri normálnych pľúcach je tu najvyšší tlak pravdepodobne asi 20 cmH₂O. Akú časť celkového dýchacieho cyklu tvorí tlak v dýchacích cestách (a teda aj alveolárny tlak u nášho pacienta s nízkym odporom dýchacích ciest) pravdepodobne pod 5 cmH₂O? Ak má váš malý prednemocničný ventilátor pomer I:E približne 1:2 ako väčšina ostatných, odpoveďou je väčšina.

Inými slovami, pokiaľ nemáte PEEP aspoň 5 cmH₂Dokonca aj u vášho intubovaného pacienta je transpulmonálny tlak negatívny počas dobrej polovice dýchacieho cyklu. Ak aspoň v polovici dýchacieho cyklu počujete hluk pri porušení pleury, počujete prúdenie vzduchu IN.

Elastický spätný ráz pľúc je dôvodom, prečo máte pocit, že pľúca skolabovali, kým vytiahnete kliešte a vložíte prst, pokiaľ nemáte v hre nejaký PEEP.

Teraz nehovorím, že nikdy nebolo obdobie, kedy by vzduch nevháňal dnu. Slovo „vždy“ v medicíne nemám veľa, pamätáš? Len navrhujem, že to, čo vieme o fyziológii, by tvrdilo, že existuje aspoň solídny podiel času, kedy je gradient transpulmonálneho tlaku negatívny, keď porušíte pohrudnicu, čo znamená, že je pravdepodobné, že bude veľký podiel prípadov, keď tieto „určité“ klinické príznaky sú menej spoľahlivé.

Pre demonštráciu toho s matkou všetkých otvorených torakotómií (v mŕtvole) skontrolujte toto video.

Mrtvola sa zaintubuje, vytvorí sa „veľká“ pleurálna dekompresná rana a pri každom výdychu sa pľúca zrútia, pokiaľ sa neaplikuje PEEP. A všimnite si, že kolaps je dokončený pri každom vypršaní platnosti.

Pokiaľ je torakostómia dostatočne veľká na to, aby mohla voľne komunikovať so vzduchom (a ak sa spoliehate na techniku ​​otvorených „prstov“ a nie na vkladanie drenáže, musí byť veľká, inak sa môžu znovu napnúť), počas výdychu sa pľúca zrútia, pokiaľ sa dostatočne pôsobivo neotvorí PEEP dlahovanie.

Zrúti sa, či už to bolo predtým, ako ste ranu urobili, alebo sa to stalo, keď ste roztiahli kliešte a urobili komunikačnú dieru. Čas medzi vytvorením otvoru a dosiahnutím pocitu, že sa pľúca zdvihnú alebo znížia prstom, je dostatočný čas na to, aby sa pľúca zrútili. Zdá sa, že tento konkrétny klinický príznak vám pravdepodobne nehovorí nič o stave pred vytvorením rany.

Takže zvuky môžu byť klamlivé a pocit skolabovaných pľúc znamená len to, že pľúca ustúpili, keď sa otvorila pleura. Môžete vôbec zaručiť, v ktorej fáze dýchacieho cyklu bol pacient, keď ste urobili tú dieru? Pokiaľ ste nemali aspoň 5 cmH₂O (a možno aj viac) PEEP v čase, keď ste porušili pohrudnicu, ani jeden z týchto príznakov nemusí nič znamenať.

Teraz čo?

Opäť nie som na to, aby som hovoril veci ako „vždy“ alebo „nikdy“. Čo navrhujem je, že okolo týchto klinických príznakov môže byť oveľa viac šedej, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať.

Ako teda viete, či mali pneumotorax? U mňa je to teraz takmer vždy ultrazvukom. Neviem, ako som z tých 15+ rokov prednemocničnej starostlivosti bez jednej vydržala 20 rokov. Niekedy je skenovanie samozrejme nejednoznačné a musíte zavolať na základe príznakov, ktoré vidíte, a stavu pacienta, ale pri dobrej vysokofrekvenčnej lineárnej sonde to považujem za veľmi zriedkavé.

A pokiaľ ide o napätie, charakteristickým znakom je abnormálna fyziológia, najmä krvný tlak. Ak dekompresia hrudníka fixuje fyziológiu, potom mali napätie. Ak nie, mali jednoduchý pneumotorax – alebo žiadny. Pretože hluk, ktorý ste počuli, keď ste narušili pohrudnicu, mohol byť vzduchom vstupujúcim alebo opúšťajúcim budovu, počutie hluku vám v žiadnom prípade nepomôže. Bol Elvis vôbec niekedy v budove?

Poznámky:

Nechal som tu brilantného doktora Blaira Munforda preskúmať hromadu fyziológie, aby som sa uistil, že sa zhoduje.

Po tomto spojení s bitom LITFL o transpulmonálnom tlaku znova? Potom choďte doprava tu.

A majstrovské dielo Johna Westa (teda aspoň spomínaná stránka) je tu.

Ten obraz Nahni s veľkými ušami bol zverejnený na Creative Commons časť flickru od Allana Hendersona a tu je nezmenená.

Oh, a ak by ste nevedeli, že skutočne úžasný John West nahral Adelaide boy made good celý jeho cyklus prednášok, ktorý si môžete pozrieť. Pretože keď budete mať 80 rokov, budete pravdepodobne tiež prispievať k lekárskemu vzdelaniu, však?

Prečítajte si tiež:

Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta

Čo je prechodná tachypnoe novorodenca alebo syndróm mokrých pľúc u novorodencov?

zdroj:

Care flight Collettive