Пожар, вдишване на дим и изгаряния: цели на терапията и лечението

By Кристиано Антонино On Април 8, 2023

Уврежданията, причинени от вдишване на дим, определят драматично влошаване на смъртността при пациенти с изгаряния: в тези случаи уврежданията, произтичащи от вдишване на дим, се прибавят към тези от изгаряния, често със смъртоносни последици

Тази статия е посветена на терапиите за изгаряне, с особено внимание към белодробни и системни увреждания при изгорени субекти, които са вдишали дим, докато дерматологичните лезии ще бъдат изследвани другаде.

Вдишване на дим и изгаряния, цели на терапията

Целите на дихателната помощ при пациенти с изгаряния са да се гарантира:

проходимост на дихателните пътища,
ефективна вентилация,
адекватна оксигенация,
поддържане на киселинно-алкален баланс,
поддържане на сърдечно-съдовата стабилност,
своевременно лечение на инфекции.

В някои случаи извършването на екскартомия е от съществено значение, за да се предотврати възпрепятстването на гръдния белег на движението на гръдния кош.

Целите на лечението на кожни изгаряния са:

отстраняване на нежизнена кожа,
прилагане на медицински превръзки с локални антибиотици,
затваряне на рани с временни кожни заместители и трансплантация на кожа от здрави участъци или клонирани проби върху изгореното място,
намаляване на загубата на течности и риска от инфекция.

На субекта трябва да се дадат калорични количества, по-високи от базалните, за да се улесни възстановяването на раната и да се избегне катаполизъм.

Лечение на пациенти с изгаряния с вдишване на токсичен дим

Пострадалите от изгаряне с леки лезии, засягащи горните дихателни пътища, или с признаци на респираторна обструкция или във всеки случай белодробно засягане, трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Необходимо е да се осигури кислородна добавка чрез назална канюла и пациентът да поеме висока позиция на Фаулър, за да се намали работата на дишането.

бронхоспазъм се лекува с аерозолни β-агонисти (като орципреналин или албутерол).

Ако се очаква обструкция на дихателните пътища, тя трябва да се закрепи с ендотрахеална тръба с подходящ размер.

Рано трахеостомия обикновено не се препоръчва при жертви на изгаряния, тъй като тази процедура е свързана с по-висока честота на инфекция и повишена смъртност, въпреки че може да е необходима за дългосрочна дихателна поддръжка.

Съобщава се, че ранната интубация предизвиква преходен белодробен оток при някои пациенти с инхалационно увреждане.

Прилагане на 5 или 10 cm H2O непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) може да помогне за минимизиране на ранния белодробен оток, запазване на белодробния обем, подпомагане на едематозните дихателни пътища, оптимизиране на съотношението вентилация/перфузия и намаляване на смъртността рано.

Не се препоръчва системно приложение на кортизон за лечение на отоци, поради повишения риск от инфекции.

Лечението на пациенти в кома е насочено към тежка хипоксия от вдишване на дим и отравяне с CO и се основава на прилагане на кислород

Дисоциацията и елиминирането на карбоксихемоглобина се ускоряват чрез прилагане на кислородни добавки.

Субекти, които са вдишали дим, но имат само леко повишение на Hbco (по-малко от 30%) и поддържат нормална сърдечно-белодробна функция, за предпочитане трябва да бъдат лекувани с доставяне на 100% кислород през плътно прилепваща маска за лице, като например „без повторно дишане“ ( което не ви позволява да вдишате току-що издишания въздух отново), с поток от 15 литра/минута, поддържайки резервния резервоар пълен.

Кислородната терапия трябва да продължи, докато нивата на Hbco паднат под 10%.

CPAP с маска със 100% доставка на кислород може да бъде подходяща терапия за пациенти с влошаваща се хипоксемия и без или само леки термични лезии на лицето и горните дихателни пътища.

Пациенти с рефрактерна хипоксемия или аспирационно увреждане, свързано с кома или кардиопулмонална нестабилност, изискват интубация и дихателна помощ със 100% кислород и незабавно се насочват за хипербарна кислородна терапия.

Последното лечение бързо подобрява транспорта на кислород и ускорява процеса на елиминиране на CO от кръвта.

Пациенти, които развиват ранен белодробен оток, ARDS, или пневмония често изискват положително налягане в края на издишването (PEEP) респираторна поддръжка при наличие на ABGs, показателни за дихателна недостатъчност (PaO2 по-малко от 60 mmHg и/или PaCO2 по-високо от 50 mmHg, с pH по-ниско от 7.25).

PEEP се показва, ако PaO2 падне под 60 mmHg и нуждата от FiO2 надвишава 0.60.

Вентилаторната помощ често трябва да бъде продължителна, тъй като пациентите с изгаряния обикновено имат ускорен метаболизъм, което изисква увеличаване на респираторния минутен обем, за да се осигури поддържането на хомеостазата.

- оборудване използвани трябва да могат да доставят голям обем/минута (до 50 литра), като същевременно поддържат високи пикови налягания в дихателните пътища (до 100 cm H2O) и съотношението вдишване/издишване (I:E) стабилно, дори когато кръвното налягане трябва да бъде бъде увеличена.

Рефрактерната хипоксемия може да реагира на зависима от налягането вентилация с обратно съотношение.

Необходима е адекватна белодробна хигиена, за да се поддържат дихателните пътища чисти от храчки.

Пасивната респираторна физиотерапия помага за мобилизиране на секретите и предотвратява обструкция на дихателните пътища и ателектаза.

Скорошните кожни присадки не понасят гръдна перкусия и вибрации.

Може да се наложи терапевтична фибробронхоскопия за отпушване на дихателните пътища от натрупването на сгъстен секрет.

Необходимо е внимателно поддържане на баланса на течностите, за да се сведе до минимум рискът от шок, бъбречна недостатъчност и белодробен оток.

Възстановяването на водния баланс на пациента, като се използва формулата на Parkland (4 ml изотоничен разтвор на kg за всеки процент от изгорената повърхност на кожата, за 24 часа) и основно поддържане на диурезата при стойности между 30 и 50 ml/час и централна венозна налягане между 2 и 6 mmHg, спомага за запазване на хемодинамичната стабилност.

При пациенти с аспирационно увреждане пропускливостта на капилярите се увеличава и мониторирането на налягането в белодробната артерия е полезно ръководство за заместване на течности, в допълнение към контрола на отделянето на урина.

Необходимо е да се следи електролитната картина и киселинно-алкалния баланс.

Хиперметаболитното състояние на пациента с изгаряне изисква внимателен анализ на хранителния баланс, насочен към избягване на катаболизма на мускулната тъкан.

Прогностичните формули (като тези на Harris-Benedict и Curreri) са използвани за оценка на интензивността на метаболизма при тези пациенти.

Понастоящем в търговската мрежа се предлагат преносими анализатори, които позволяват извършването на серийни индиректни калориметрични измервания, за които е доказано, че осигуряват по-точни оценки на хранителните нужди.

На пациенти с обширни изгаряния (повече от 50% от кожната повърхност) често се предписват диети, чийто калориен прием е 150% от енергийния им разход в покой, за да се улесни заздравяването на рани и да се предотврати катаболизма.

С излекуването на изгаряния, хранителният прием прогресивно се намалява до 130% от основната скорост на метаболизма.

При изгаряния по периферията на гръдния кош белегът може да ограничи движението на гръдната стена

Есхаротомията (хирургично отстраняване на изгорената кожа) се извършва чрез два странични разреза по предната аксиларна линия, започващи от два сантиметра под ключицата до девето-десето междуребрие, и два други напречни разреза, опънати между краищата на първият, за определяне на квадрат.

Тази интервенция трябва да подобри еластичността на гръдната стена и да предотврати компресионния ефект от ретракцията на белега.

Лечението на изгарянето включва отстраняване на нежизнена кожа, прилагане на медицински превръзки с локални антибиотици, затваряне на рани с временни заместители на кожата и присаждане на кожа от здрави участъци или образци върху изгорената област. клониран.

Това намалява загубата на течности и риска от инфекция.

Инфекциите най-често се дължат на коагулаза-положителен Staphylococcus aureus и грам-отрицателни бактерии, като Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli и Pseudomonas.

Адекватната техника на изолация, херметизирането на околната среда, филтрирането на въздуха представляват крайъгълните камъни на защитата срещу инфекции.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Лого на Mariani Fratelli Expo 720×90 Aside

Изборът на антибиотик се основава на резултатите от серийни култури от материал от раната, както и проби от кръв, урина и храчки.

Профилактични антибиотици не трябва да се прилагат на тези пациенти, поради лекотата, с която могат да бъдат избрани резистентни щамове, отговорни за инфекции, рефрактерни на терапия.

При субекти, които остават имобилизирани за продължителни периоди, профилактиката с хепарин може да помогне за намаляване на риска от белодробна емболия и трябва да се обърне специално внимание на предотвратяването на развитието на язви под налягане.