Trauma on tällä hetkellä yksi vakavimmista kansanterveysongelmista maailmanlaajuisesti: teollisuusmaissa se on yleisin kuolinsyy alle 40-vuotiaiden ikäryhmässä ja kolmas yleisin kuolinsyy sydänsairauksien ja syövän jälkeen.

Noin neljänneksessä tapauksista vammat johtavat vammaisuuteen, joka edellyttää potilaan vuodehoitoa ja monimutkaista hoitoa ja kuntoutusjaksoa.

Kun otetaan huomioon useimpien potilaiden nuoret iät, trauma on taloudellisesti vastuussa vakavammasta vammaisuudesta ja tuottavuuden heikkenemisestä yleisesti kuin edes sydänsairaudet ja syöpä yhteensä.

Rintakehän trauman kliiniset näkökohdat

Tarkka historia trauman tavasta ja olosuhteista on elintärkeää arvioitaessa vamman laajuutta.

Tärkeää on esimerkiksi kerätä tietoa moottoriajoneuvo-onnettomuudesta (oliko turvavyöt kiinni?, sinkoutuiko uhri matkustamosta?, mitkä olivat ajoneuvon mitat? jne.), käytetyn aseen kaliiperi ja tyyppi, avun saapumiseen kulunut aika, oliko siinä vaiheessa järkytys.

Myös olemassa olevat sydän-, keuhko-, verisuonisairaudet tai munuaissairaudet tai huumeiden tai alkoholin väärinkäyttö voivat vaikuttaa kehon reaktioon traumaan.

Nopea mutta huolellinen objektiivinen tutkimus tulee suorittaa hengitysteiden läpinäkyvyyden, hengitystapojen, verenpaineen, rintakehän tai ihonalaisen emfyseeman merkkien esiintymisen, symmetrian ja muiden keuhkojen auskultatiivisten löydösten ominaisuuksien arvioimiseksi.

Nopea ja systemaattinen lähestymistapa hermoston, verenkierto- ja hengityselinten alustavaan arviointiin on yksinkertainen pisteytysjärjestelmä traumapotilaan kliinisen tilan vakavuuden perusteella.

Tämä traumapistemäärä ottaa huomioon Glasgow'n kooman asteikko, suurin valtimopaine ja hengitystiheys: kolmelle parametrille annetaan arvosana nollasta neljään, missä neljä ilmaisee parasta ja nolla huonointa.

Lopuksi kolme arvoa lasketaan yhteen.

Otetaan esimerkki potilaasta, jolla on:

Glasgow'n kooman asteikko: 14;

verenpaine: 80 mmHg;

hengitystiheys = 35 hengitystä minuutissa.

Traumapisteet = 10

Muistutamme lukijaa siitä, että Glasgow'n koomaasteikko on neurologinen arviointijärjestelmä, joka pisteyttää parhaiden okulaaristen, verbaalisten ja motoristen vasteiden mukaan eri ärsykkeisiin.

Tutkimuksessa, johon osallistui 2166 potilasta, muunneltu "traumapistemäärä" erotti hengissä selviytyneet potilaat kuolemaan loukkaantuneista (esim. pisteet 12 ja 6 liittyivät 99.5 %:n ja 63 %:n eloonjäämiseen, vastaavasti), mikä mahdollistaa enemmän. järkevää triage eri traumakeskuksiin.

Näiden alustavien arvioiden perusteella päätetään myöhempi diagnostinen ja terapeuttinen protokolla.

Usein käytetään lukuisia instrumentaalisia ja laboratoriotutkimuksia raportoitujen rintakehävammojen luonteen ja laajuuden määrittämiseksi. Anteroposterior (AP) -röntgenkuva on käytännössä aina tarpeen potilaan jatkoarvioinnissa ja hätähoidon oppaana.

Täydellinen verenkuva (CBC), elektrolyyttimääritys, valtimoverikaasuanalyysi (ABG) ja EKG (EKG) suoritetaan vastaanoton yhteydessä ja sen jälkeen sarjana.

Kehittyneemmät tutkimukset, kuten TT, magneettikuvaus (MRI) ja angiografia, auttavat määrittämään vammojen laajuuden ja vakavuuden tarkemmin.

Rintakehän trauman hoito

Noin 80 % kaikista traumaperäisistä kuolemista tapahtuu muutaman ensimmäisen tunnin aikana tapahtuman jälkeen.

Selviytyminen riippuu elämää ylläpitävien toimenpiteiden nopeasta aktivoinnista ja kuljetuksesta traumakeskukseen.

Rintavamman uhrien välitön hoito sisältää hengitysteiden avoimuuden ylläpitämisen, happiterapian FiO:lla 1.0 (esim. "ei-uudelleenhengittävällä" maskilla, "ilmapallo" ventilaattorilla tai korkeavirtaushappitoimituksella laitteet) mekaaninen ventilaatio, perifeeristen ja keskuslaskimoputkien (EV) sijoittaminen nesteiden ja veren antamista varten, rintadreenin käyttö ja mahdollisesti välitön siirto leikkaussaliin (OR) hätäthorakotomiaa varten.

Keuhkovaltimon katetrin käyttöönotto on hyödyllistä potilaiden hoidossa, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaita ja/tai tarvitsevat suuria nesteinfuusioita elektrolyyttitasapainon ylläpitämiseksi.

Myös kivun hoito on tärkeää.

Potilasohjattujen analgeettien (PCA) käyttö (esim. systeeminen infuusio tai rintakehän epiduraali) parantaa kivunsietokykyä, syvähengitysyhteistyötä, keuhkojen toimintaa ja vähentää hengitysavun tarvetta.

Ilmatieapu

Hengitysteiden tukkeutumista pidetään yleisesti traumapotilaiden tärkeimpänä korjattavissa olevana kuolinsyynä.

Tämä tila johtuu useimmiten siitä, että kieli liukuu taaksepäin suunieluun.

Tavoitteena oksentaaveri, sylki, hammasproteesit ja suunielun vamman jälkeinen turvotus ovat vaihtoehtoisia syitä hengitysteiden tukkeutumiseen.

Potilaan pään asettaminen sopivaan asentoon ja suunnielun kanyylin asettaminen auttaa ylläpitämään hengitysteiden läpikulkua ja mahdollistaa 100 % hapen toimituksen ilmapallonaamarin kanssa.

Useimmissa hätätapauksissa keinotekoiseksi hengitystieksi valitaan sopivan kaliiperinen endotrakeaalinen kanyyli, jossa on holkki, joka mahdollistaa ylipainehengityksen, helpottaa endotrakeaalista imua ja auttaa suojaamaan keuhkoja mahalaukun sisällön aspiraatiolta.

Jos epäillään kohdunkaulan murtumaa, suositellaan nasotrakeaalisen kanyylin asettamista bronkoskooppisessa valvonnassa, koska tämä toimenpide vaatii vähemmän pään pidentämistä.

Endotrakeaalisen kanyylin asettelutoimenpiteet voivat laukaista sydämenpysähdyksen, jota välittävät riittämätön esihapetus, pääkeuhkoputken tai ruokatorven intubaatio, liian intensiivisen ventilaation aiheuttama hengitysalkaloosi ja/tai vasovagaalinen refleksi.

Kanyylin oikean asennon huolellinen seuranta on tarpeen molempien keuhkojen tuuletuksen varmistamiseksi.

Noin 30 %:lla potilaista, joille tehdään elvytystoimenpiteitä, tapahtuu oikean pääkeuhkon intubaatio.

Rintakehän röntgenkuvaus ja fibrobronkoskopia mahdollistavat veren kerääntymien havaitsemisen, joka on aspiroitava.

Fibreoptic bronoskopia, joko diagnostinen tai terapeuttinen, osoittautuu usein erittäin hyödylliseksi potilailla, joilla on jatkuva tai toistuva atelektaasi.

Potilailla, joilla on vaikeita epäsymmetrisiä keuhkonruhkia tai henkitorven repeämiä ja jotka tarvitsevat itsenäistä keuhkoventilaatiota, kaksionteloisen henkitorvikanyylin käyttö voi olla tarpeen.

Jos endotrakeaalinen intubaatio tai trakeostomiakanyylin asettaminen on vaikeaa tai epäkäytännöllistä, krikotyrotomia voidaan suorittaa, kunnes trakeostomia voidaan suorittaa.

Muiden mahdollisten kulkumahdollisuuksien puuttuessa 12 gaugen neulan käyttöönottaminen kilpirauhasreittiä pitkin voi mahdollistaa lyhyellä aikavälillä perkutaanisen transtrakeaalisen ventilaation ja hapetuksen, kunnes trakeostomiakanyyli asetetaan.

Hengityshuolto

Potilaat, jotka tulevat tarkkailuun apneassa, uhkaavalla hengitysvajauksella (hengitysnopeus yli 35/minuutti) tai täydellisessä hengitysvajauksessa (PaO2 alle 60 mmHg, PaCO2 yli 50 mmHg ja pH alle 7.20), tarvitsevat hengitysapua.

Hengitysavun parametrit potilaalle, jolla on vakavuudeltaan tuntemattoman rintakehän vammoja, tulee asettaa siten, että ne tarjoavat täyden tuen tilavuudesta riippuvaisella avustusventilaatiolla, jonka hengityksen tilavuus on 10 ml/kg, nopeus 15 sykliä/minuutti, ilmavirtausnopeuden varmistamaan sisäänhengitys/uloshengitys (I:E) -suhteen 1:3 ja FiO2:n 1.0.

Näitä parametreja voidaan muuttaa perusteellisemman kliinisen tutkimuksen jälkeen ja kun ABG-tulokset ovat saatavilla.

Usein 5-15 cm Hp:n PEEP on tarpeen keuhkojen tilavuuden ja hapetuksen parantamiseksi.

Positiivisen paineen ventilaation ja PEEP:n käyttö potilailla, joilla on rintakehävamma, vaatii kuitenkin äärimmäistä varovaisuutta hypotension ja barotrauman aiheuttamisen riskin suhteen.

Kun potilas on saanut takaisin kyvyn hengittää spontaanisti tehokkaammin, ajoittainen, synkronoitu pakkoventilaatio (IMSV) yhdistettynä painetukeen (PS) helpottaa hengityskoneesta vieroitusta.

Viimeinen vaihe ennen ekstubaatiota on tarkistaa potilaan spontaani hengityskapasiteetti jatkuvalla positiivisella paineella (CPAP) 5 cm H2O:ssa riittävän hapetuksen ylläpitämiseksi ja keuhkojen mekaniikan parantamiseksi.

Monimutkaisissa tapauksissa voidaan käyttää lukuisia, monimutkaisempia vaihtoehtoisia ilmanvaihto- ja kaasunvaihdon tukijärjestelmiä.

Vakavissa ARDS-muodoissa paineriippuvaisen, käänteissuhteisen ventilaation käyttö voi parantaa ventilaatiota ja hapetusta ja auttaa vähentämään hengitysteiden huippupainetta.

Potilaat, joilla on vaikea epäsymmetrinen keuhkovaurio ja jotka kokevat hypohapetusta tavanomaisen mekaanisen ventilaation aikana PEEP:stä ja 100 % hapen toimituksesta huolimatta, voivat hyötyä itsenäisestä keuhkoventilaatiosta käyttämällä kaksoisonteloa henkitorvikanyylia.

Itsenäinen keuhkoventilaatio tai korkeataajuinen "suihkuventilaatio" voivat vastata potilaiden tarpeisiin, joilla on bronkopleuraalinen fisteli.

Aikuisilla ekstrakorporaalinen kalvohapetus (ECMO) ei ilmeisesti ole tehokkaampi kuin tavanomainen mekaaninen ventilaatio.

ECMO näyttää toisaalta paremmalta lapsiväestössä.

Kun traumasta johtuva useiden elinten vajaatoiminta on korjattu, ECMO voi olla tehokkaampi myös aikuisilla.

Muut hengitysaputekniikat

Rintakehävamman potilas tarvitsee usein lisähoitomuotoja.

Hengitysteiden kostuttamista kuumennetuilla tai lämmittämättömillä höyryillä käytetään usein eritteiden hallitsemiseksi.

Hengitysteiden hygienia on myös välttämätöntä intuboiduilla tai limaretentiopotilailla.

Hengityselinten fysioterapia on usein hyödyllinen hengitysteihin kerääntyneiden eritteiden mobilisoinnissa ja voi auttaa laajentamaan atelektaasialueita uudelleen.

Usein keuhkoputkia laajentavia aineita aerosolien muodossa käytetään vähentämään hengitysteiden vastusta, helpottamaan keuhkojen laajenemista ja vähentämään hengitystyötä.

Nämä "low-tech" hengityshoidon muodot ovat kaikki erittäin tärkeitä rintakehävamman potilaan hoidossa.

Lue myös:

Emergency Live Enemmän...Live: Lataa uusi ilmainen sanomalehtisovellus IOS:lle ja Androidille

Henkitorven intubaatio: milloin, miten ja miksi keinotekoinen hengitystie luodaan potilaalle

Mikä on vastasyntyneen ohimenevä takypnea tai vastasyntyneen märkäkeuhkosyndrooma?

Traumaattinen pneumotoraksi: oireet, diagnoosi ja hoito

Pneumotoraksin diagnoosi kentällä: imu vai puhallus?

Pneumothorax ja Pneumomediastinum: Potilaan pelastaminen keuhkobarotraumasta

ABC-, ABCD- ja ABCDE-sääntö hätälääketieteessä: mitä pelastajan on tehtävä

Useita kylkiluiden murtuma, rintakehä (rib volet) ja keuhkorinta: yleiskatsaus

Sisäinen verenvuoto: määritelmä, syyt, oireet, diagnoosi, vakavuus, hoito

Ero AMBU-ilmapallon ja hengityspallon hätätilanteen välillä: kahden olennaisen laitteen edut ja haitat

Kohdunkaulan kaulus traumapotilailla ensihoidossa: milloin sitä käytetään, miksi se on tärkeää

KED-poistolaite trauman poistamiseen: mikä se on ja kuinka sitä käytetään

Kuinka Triage suoritetaan päivystysosastolla? START- ja CESIRA-menetelmät

Lähde:

Lääketiede verkossa