פתופיזיולוגיה של טראומה בבית החזה: פציעות בלב, כלי דם גדולים וסרעפת
פציעות לב כתוצאה מטראומה בבית החזה: טראומה היא כיום אחת מבעיות בריאות הציבור החמורות ביותר בעולם
במדינות מתועשות, הם מהווים את גורם המוות המוביל בקבוצת הגיל מתחת ל-40 והגורם השלישי למוות אחרי מחלות לב וסרטן.
בכרבע מהמקרים, הפציעות מובילות לנכות המחייבת את החולה להיות מרותק למיטה ולעבור טיפול ושיקום מורכבים.
בהתחשב בגילם הצעיר של רוב החולים הללו, טראומה אחראית - מבחינה כלכלית - לנכות חמורה יותר ולאובדן תפוקה בסך הכל מאשר אפילו מחלות לב וסרטן ביחד.
הקרדיופרוטציה והחייאה קרדיופולמונרית? בקר את הנעל EMD112 באקספו חירום עכשיו כדי ללמוד עוד
פתופיזיולוגיה של טראומה בבית החזה: פציעות בלב ובכלי הדם הגדולים
טראומה בחזה עלולה לגרום לצורות שונות של פגיעה לבבית, כגון חדירת גוף זר, קרע, טמפונדה, קרע וחסימה של העורקים הכליליים, חבלה בשריר הלב, תפליט קרום הלב, פגמים במחיצה, נגעים מסתמים, קרע של כלי הדם הגדולים.
פציעות אלו הן לעתים קרובות קטלניות במהירות.
פציעות לב חודרות נגרמות לרוב על ידי נשק קהה או רובי ציד ומביאות לשיעור תמותה של בין 50% ל-85%.
טראומות סגורות קשורות לעתים קרובות יותר לקרע בלב (החדר הימני מושפע לעתים קרובות יותר מאשר השמאלי) ומביאות לשיעור תמותה של כ-50 אחוז בחולים המגיעים חדר מיון בחיים.
לאחר קרע של תא לב או קרע בכלי הלב או בכלי הדם הגדולים, הדם ממלא במהירות את שק קרום הלב וגורם לטמפונדה לבבית.
אפילו 60-100 מ"ל של דם יכול לגרום לטמפונדה לבבית ולהלם קרדיוגני, הנובע מהפחתת המילוי הדיאסטולי.
פצעי דקירה החודרים לשק הפריקרד ובתוך הלב מביאים לדימום מהיר, השולט בתמונה הקלינית.
מעניין, טמפונדה לבבית בעקבות פצע ירי בלב קשורה להישרדות מוגברת עקב יתר לחץ דם מערכתי ולחץ מוגבר בחלל הפריקרד, המסייעים להגבלת הדימום.
טמפונדה לבבית קשורה לעתים קרובות לסימפטומים הקליניים של הטריאדה של בק (התפשטות ורידי הצוואר, תת לחץ דם והפחתת גווני הלב).
עם זאת, ייתכן שהטריאדה הזו לא קיימת בחולים שהפכו להיפווולמיה עקב דימום. עדות רדיוגרפית להתרחבות הצללית המדיאסטינית עשויה לרמוז על תפליט במדיאסטינום ו/או בטמפונדה.
אישור של תפליט קרום הלב יכול להינתן ביתר קלות ומדויק על ידי אקו לב.
האמצעים הטיפוליים הנבחרים כוללים כריתת חזה חקירה חירום, עם מעקף לב-ריאה ותיקון כירורגי, ועירוי בהתאם למצב הקליני.
לא קל לזהות חבלה בשריר הלב לאחר טראומה בחזה סגור, אך בחולים במעקב קפדני, השכיחות קרובה כנראה ל-25%.
השינויים האנטומפתולוגיים של הלב המכווץ מורכבים מדימומים תוך שריר הלב, בצקת שריר הלב, חסימה כלילית, ניוון מיופיברילרי ונמק של שריר הלב.
נגעים אלו מובילים להפרעות קצב ואי יציבות המודינמית בדומה לאלו שנצפו לאחר אוטם שריר הלב.
באלקטרוקרדיוגרמה (ECG), טכיקרדיה, עלייה במקטע ST, שינויים בגלי T והתכווצויות מוקדמות בחדרי מדי פעם (3,25,29).
אנזימי הפלזמה (Glutamic oxalacetic transaminase [GOT], lactate dehydrogenase [LDH] ו-creatine phosphokinase [CPK]) מוגברים כמעט תמיד לאחר טראומה בחזה סגור ולכן הם בעלי ערך אבחנתי מועט.
נראה כי לעלייה באיזואנזים CPK-MB יש כוח הבחנה גדול יותר ותורמת לאבחון של פגיעות שריר הלב.
צנתור עורק ריאתי שימושי לעתים קרובות לניטור מצבים המודינמיים ולטיפול בפירוק אפשרי.
סוללת הבדיקות לזיהוי חבלה בשריר הלב כוללת:
- אקו לב,
- אנגיוגרפיה של רדיונוקלידים,
- בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיות סדרתיות,
- קביעת פרמטרים המודינמיים,
- ניטור רמות CPK-MB.
הטיפול זהה לאוטם שריר הלב.
בחולים עם אי ספיקת לב, הוכחה שימוש ב-counterpulsator של אבי העורקים בשיפור תפוקת הלב.
לעתים קרובות יש ריפוי מלא, אשר משאיר רק צלקות מינימליות ברמת שריר הלב.
החייאת לב, דפיברילטורים וטכנולוגיה בשירות חירום? בקר עכשיו בדוכן ZOLL בתערוכת חירום כדי ללמוד עוד
שיעור התמותה הכולל של חולים עם פגיעות שריר הלב הוא כ-10%
קרע באבי העורקים, הנגרם כתוצאה מטראומה בחזה סגור (למשל בתאונת דרכים) והפיפה לאחר מכן מובילים למצב דרמטי ומביאים במהירות למותו של המטופל, לרוב מבלי שהרופא יוכל להתערב בזמן.
בארצות הברית, כ-8-10 אלף אנשים בשנה סובלים מקרע באבי העורקים, ומתוכם כ-80-90% מתים תוך דקות.
בחולים שעדיין מגיעים לבית החולים בחיים, הפגיעה היא בחלק הפרוקסימלי של אבי העורקים החזה היורד.
חולים בדרך כלל מציגים תת לחץ דם חמור ולעיתים קרובות עם סימנים רדיוגרפיים של הגדלה מדיסטינאלית.
שיטת האבחון המועדפת בעת חשד לקרע או קרע באבי העורקים היא אאורטוגרפיה.
בנוכחות הלם או התרחבות מדיסטינאלית ברורה, יש צורך בכריתת חזה חירום, עם תיקון כירורגי של הנגע, עם עירויים בהתאם למצבו הקליני של המטופל.
פתופיזיולוגיה של טראומה בבית החזה: פציעות סרעפת
הגורם השכיח ביותר לפציעות סרעפת הוא טראומה חודרת.
טראומה סגורה בבטן גורמת לקרע של הסרעפת רק ב-5% מהמקרים.
קרע של הסרעפת קשור לקרע של הטחול, hemothorax, ניידות מופחתת של הסרעפת עצמה, הלם, כשל בהנשמה, שימור CO2, תרדמת, פריצת מעיים בבית החזה, וכתוצאה מכך היצרות מעיים ונפח ריאות מופחת.
התמותה בסביבה קלינית זו נאמדה ב-29%, אך בהחלט שיעור גבוה כל כך קשור לפציעות קשורות אחרות, ולא למעורבות דיאפרגמטית בלבד.
האבחנה נעשית בדרך כלל על סמך תוצאות צילום חזה ובטן, סריקת CT או במהלך לפרוטומיה חקרנית. קרע בסרעפת מצריך הערכה ותיקון כירורגית.
חבלה והיחלשות של הסרעפת מאובחנים בתדירות נמוכה הרבה יותר וקשורים כנראה לאוורור קשה והפחתה ביכולת השיעול של המטופל.
פציעות לב: סיבוכים מאוחרים של טראומה בדופן החזה
כאב כרוני, אטלקטזיס חוזרות ודלקת ריאות הם הסיבוכים המאוחרים והממושכים ביותר של טראומה בחזה.
ברוב המקרים, הסיבה שלהם נותרה לא ברורה והטיפול מורכב מהרגעת המטופלים ומתן משככי כאבים.
לעיתים נדרש ניתוח לתיקון שברים בצלעות או בחזה שאחראים לתסמיני כאב מתמשכים.
זיהום פלאורלי עשוי לנבוע מהמותורקס לא מנוקז או מהחזקת גוף זר ועלול להתפתח לדלקת צדר, אמפיאמה או פיברוטורקס.
כריתת חזה, ניקוז פלאורלי, מתן אנטיביוטיקה וקישוט של הצדר הם כל הטיפולים המתורגלים לעתים קרובות במקרים של דלקות פלאורליות שאינן מגיבות לטיפולים אחרים, כדי למנוע היווצרות של פיברותורקס.
טראומה סגורה וחודרת כאחד יכולה להוביל להופעת פיסטולה עורקית, מפרצת אבי העורקים, אי ספיקה של מסתם לב, או פריקרדיטיס מכווץ, פריצת סרעפת, היצרות או פיסטולות בושט.
גוף זר שנשמר עלול לנדוד או לחדור לאזורים שונים, אפילו שנים רבות לאחר מכן.
הגירה של גוף זר יכולה גם להוביל לאירועים תסחיפים. שחיקת רקמות על ידי גוף זר חד עשויה להיות אחראית להמופטיזיס, דלקת ריאות או מורסות ריאות.
הטיפול בסיבוכים ארוכי טווח אלו דורש פעמים רבות תיקון כירורגי לצד טיפול בשלב החריף ותקופת שיקום.
קרא גם:
התאוששות עבור צלעות שבורות: מה לעשות, כמה זמן זה לוקח
אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל
מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?
Pneumothorax טראומטי: תסמינים, אבחון וטיפול
אבחון של מתח פנאומוטורקס בשטח: שאיבה או נשיפה?
Pneumothorax ו-Pneumomediastinum: הצלת החולה עם ברוטראומה ריאתית
כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות
שבר צלעות מרובות, חזה כנף (צלעות) ו-Pneumothorax: סקירה כללית
דימום פנימי: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון, חומרה, טיפול
ההבדל בין AMBU בלון וכדור נשימה חירום: יתרונות וחסרונות של שני מכשירים חיוניים
צווארון צוואר הרחם בחולי טראומה ברפואת חירום: מתי להשתמש בו, למה זה חשוב
מכשיר חילוץ KED לחילוץ טראומה: מה זה וכיצד להשתמש בו
כיצד מתבצע טריאז' במחלקת החירום? שיטות START ו-CESIRA
טראומה בחזה: היבטים קליניים, טיפול, סיוע בדרכי אוויר ואוורור