統合失調症は、精神病（現実との接触の喪失）、幻覚（誤った知覚）、妄想（誤った信念）、無秩序な会話と行動、平坦化された感情（感情的な表示の減少）、認知障害（障害のある推論と問題解決能力）を特徴とします。職業的および社会的機能不全

統合失調症の原因は不明ですが、遺伝的および環境的要素の強力な証拠があります

症状は通常、青年期または成人期初期に始まります。

6つ以上の症候性エピソードは、診断が下される前にXNUMXか月以上持続する必要があります。

治療は、薬物療法、認知療法、心理社会的リハビリテーションで構成されています。

早期診断と早期治療は長期的な機能を改善します。

精神病には、妄想、幻覚、まとまりのない思考や言語、現実との接触の喪失を示す奇妙で不適切な運動行動（緊張病を含む）などの症状が含まれます。

統合失調症の世界的な有病率は約1％です。

率は男性と女性の間で同等であり、文化間で比較的一定です。

都市環境、貧困、子供時代のトラウマ、ネグレクト、出生前感染は危険因子であり、遺伝的素因があります（1）。

この状態は青年期後期に始まり、生涯続き、通常は心理社会的機能が低下します。

発症の平均年齢は、女性では40年前半であり、男性ではわずかに早い。 男性の約20％がXNUMX歳より前に最初のエピソードを持っています。

小児期に発症することはまれです。 また、青年期の初期または老年期に発生することもあります（この場合、パラフレニアと呼ばれることもあります）。

一般的なリファレンス

精神医学ゲノミクスコンソーシアムの統合失調症ワーキンググループ：108の統合失調症関連遺伝子座からの生物学的洞察。 Nature 511（7510）：421-427、2014年。doi：10.1038/nature13595。

統合失調症の病因

その特定の原因は不明ですが、統合失調症には生物学的根拠があり、次の証拠によって示されています

• 脳構造の変化（例えば、脳室の体積の増加、皮質の菲薄化、前海馬および他の脳領域の減少）
• 神経化学の変化、特にドーパミンマーカーとグルタミン酸伝達の変化した活動
• 最近実証された遺伝的危険因子（1）

一部の専門家は、統合失調症は神経発達の脆弱性を持つ個人でより頻繁に発生し、症状の発症、寛解、再発はこれらの永続的な脆弱性と環境ストレス要因との相互作用の結果であると主張しています。

神経発達の脆弱性

統合失調症が幼児期に発生することはめったにありませんが、小児期の要因が成人期の病気の発症に影響を及ぼします。

これらの要因には

• 遺伝的素因
• 子宮内、出産または出生後の合併症
• 中枢神経系のウイルス感染症
• 子供の心的外傷とネグレクト

統合失調症の多くの人々は、障害の肯定的な家族歴を持っていませんが、遺伝的要因が強く関係していると考えられています。

統合失調症の一等親血縁者の個人は、一般集団の10％のリスクと比較して、約12〜1％の障害を発症するリスクがあります。

一卵性双生児の一致率は約45％です。

妊娠後期の母親の栄養不足とインフルエンザへの曝露、出生時体重<2 g、妊娠後期のRh不適合、低酸素症はリスクを高めます。

神経生物学的および神経精神医学的検査は、統合失調症患者が一般集団よりも頻繁に追跡眼球運動の異常、認知および注意障害、および体性感覚抑制障害を示すことを示しています。

これらの兆候は、統合失調症の個人の一等親血縁者の間でも発生し、実際に他の多くの精神病性障害の患者でも発生し、脆弱性の遺伝的要素を表している可能性があります。

精神病性障害におけるこれらの所見の共通性は、私たちの従来の診断カテゴリーが精神病の根底にある生物学的区別を反映していないことを示唆しています（1）。

統合失調症の発症を引き起こす環境ストレッサー

環境ストレッサーは、脆弱な個人の精神病症状の発症または再発を引き起こす可能性があります。

ストレッサーは、主に薬理学的（例、薬物使用、特にマリファナ）または社会的（例、失業または貧困、家を離れて大学で勉強する、恋愛関係の終わり、軍隊に加わる）である可能性があります。

環境イベントが遺伝子転写と発病に影響を与える可能性のあるエピジェネティックな変化を引き起こす可能性があるという新たな証拠があります。

症状の形成または悪化に対するストレスの影響を軽減する可能性のある保護因子には、強力な心理社会的支援、十分に発達した対処スキル、および抗精神病薬が含まれます。

病因に関する参考文献

精神医学ゲノミクスコンソーシアムの統合失調症ワーキンググループ： 108の統合失調症関連遺伝子座からの生物学的洞察。 Nature 511（7510）：421-427、2014年。doi：10.1038/nature13595。

統合失調症の症候学

統合失調症は、いくつかの段階を経て進行する可能性のある慢性疾患ですが、段階の期間と特徴は異なる場合があります。

統合失調症の患者は、医療援助を求める前に平均12〜24か月間精神病の症状を経験する傾向がありますが、現在、この障害はその経過の早い段階でより頻繁に認識されています。

統合失調症の症状は一般に、複雑で困難な認知および運動機能のパフォーマンスを損ないます。 したがって、症状は仕事、社会的関係、セルフケアを著しく妨げることがよくあります。

最も頻繁な結果は、失業、孤立、人間関係の悪化、生活の質の低下です。

統合失調症の病期

前駆段階では、個人は症状を示さないか、社会的スキルの低下、軽度の認知障害または知覚障害、快感（無快感症）および他の一般的な対処障害を経験する能力の低下を示すことがあります。

これらの特徴は軽度であり、遡及的にのみ認識される場合もあれば、社会的、学校的および職業的機能の障害を伴う、より明白な場合もあります。

進行した前駆段階では、無症状の症状が現れ、離脱または孤立、過敏性、疑わしさ、異常な考え、歪んだ知覚、および混乱を示します（1）。

統合失調症（妄想および幻覚）の発症は、急性（数日または数週間以内）または遅くて潜行性（数年）である可能性があります。

精神病の初期段階では、症状は活発で、しばしば悪化します。

中期では、症候性の期間は一時的（明確に識別可能な悪化と寛解を伴う）または継続的である可能性があります。 機能障害は悪化する傾向があります。

病気の後期では、病気のパターンは安定するかもしれませんが、かなりのばらつきがあります。 障害は安定したり、悪化したり、衰退したりする可能性があります。

統合失調症の症状カテゴリー

一般的に、症状は次のように分類されます

• ポジティブ：通常の機能の歪み
• ネガティブ：正常な機能と感情の低下または喪失
• 混乱：思考の乱れと奇妙な行動
• 認知：情報処理と問題解決の欠陥

患者はXNUMXつまたは複数のカテゴリーの症状を経験する可能性があります。

陽性症状はさらに次のように分類できます

• 妄想
• 幻覚

妄想は、明確な矛盾した証拠にもかかわらず維持されている誤った信念です。

妄想にはいくつかの種類があります。

• 被害妄想：患者は、嫌がらせ、追跡、だまされ、またはスパイされていると信じています。
• 参照妄想：患者は、本、新聞、歌詞、またはその他の環境刺激からの文章が自分に向けられていると確信しています。
• 盗難や思考移植の妄想：患者は、他の人が自分の心を読むことができる、自分の考えが他の人に伝わっている、または思考や衝動が外力によって自分に課されていると信じています。

統合失調症の妄想は奇妙な傾向があります。つまり、信じられないほどであり、一般的な生活経験から派生したものではありません（たとえば、誰かが傷跡を残さずに内臓を取り除いたと信じています）。

幻覚は、他の誰にも知覚されない感覚的な知覚です。

それらは、聴覚、視覚、嗅覚、味覚または触覚である可能性がありますが、幻聴ははるかに一般的です。

患者は、自分の行動についてコメントしたり、互いに会話したり、批判的で有害なコメントをしたりする声を聞くことがあります。

妄想や幻覚は、患者にとって非常に苛立たしいものになる可能性があります。

ネガティブな症状（赤字）には以下が含まれます

• 感情的な平坦化：患者の顔は動かず、アイコンタクトがほとんどなく、表情が欠けています。
• 貧弱なスピーチ：患者はほとんど話さず、質問に簡単に答えます。これは、内面の空虚さの印象を生み出します。
• 無快感症：活動への関心の欠如と無快感症の活動の増加があります。
• 社会性：人間関係への関心が不足しています。

否定的な症状は、しばしば意欲の低下と志向性と目標の低下につながります。

特殊なタイプの陽性症状と見なすことができる無秩序な症状には、次のものがあります。

• 思考障害
• 奇妙な行動

あるトピックから別のトピックに滑り込む、一貫性のない、対象を絞らないスピーチがあると、思考は混乱します。

スピーチは、軽度の混乱から一貫性の欠如や理解不能にまで及ぶ可能性があります。

奇妙な行動には、子供のような愚かさ、興奮、不適切な外見、衛生状態、行動などがあります。

緊張病は極端に奇妙な行動であり、硬直した姿勢を維持し、動かされたり、刺激に依存しない運動活動に従事したりする努力に抵抗することが含まれる場合があります。

認知障害には、以下の障害が含まれます。

• 注目
• 処理速度
• 作業記憶または宣言的記憶
• 抽象的な思考
• 問題解決
• 社会的相互作用を理解する

患者の思考は硬直している可能性があり、問題を解決し、他者の見解を理解し、経験から学ぶ能力が損なわれる可能性があります。

認知障害の重症度は、全体的な障害の主要な決定要因です。

統合失調症のサブタイプ

一部の専門家は、感情的な離脱、意欲の欠如、計画の減少などの負の症状の存在と重症度に基づいて、統合失調症を赤字と非赤字のサブタイプに分類します。

赤字サブタイプの患者は、他の要因（例えば、うつ病、不安、刺激のない環境、投薬の副作用）では説明できない一般的な陰性症状を示します。

非欠損サブタイプの人は、妄想、幻覚、思考障害を呈する可能性がありますが、陰性症状は比較的ありません。

以前に特定された統合失調症のサブタイプ（妄想、無秩序、緊張病、残存、未分化）は有効で信頼できることが証明されておらず、現在は使用されていません。

自殺

統合失調症の患者の約5〜6％が自殺し、約20％が自殺を試みます。 さらに多くの人が重要な自殺念慮を持っています。

自殺は統合失調症患者の早死の主な原因であり、この障害が平均余命を平均10年短縮する理由の一部を説明しています。

統合失調症や薬物乱用障害のある若者にとって、リスクは特に高い可能性があります。

抑うつ症状や絶望感のある患者、失業中の患者、精神病エピソードを起こしたばかりの患者、または退院したばかりの患者でもリスクが高くなります。

発症が遅く、病前機能が良好な患者、寛解の予後が最も良い患者は、自殺のリスクが最も高い患者でもあります。

これらの患者は苦しみを経験する能力を保持しているので 苦痛、彼らは彼らの障害の影響の現実的な認識から生じる絶望から行動する可能性が高いかもしれません。

暴力

統合失調症は、暴力的な行動の適度な危険因子です。

暴力や攻撃的な爆発の脅威は、深刻な危険な行動よりもはるかに頻繁です。

実際、統合失調症の人は、統合失調症のない人よりも全体的に暴力的ではありません。

暴力に訴える可能性が最も高い患者は、物質使用障害のある患者、被害妄想または幻覚が蔓延している患者、および処方薬を服用していない患者です。

ごくまれに、重度のうつ病、孤立した、妄想的な人が、自分の困難の唯一の原因として認識している人（たとえば、権威者、有名人、配偶者）を攻撃または殺害します。

症状の参照

Tsuang MT、Van Os J、Tandon R、他：DSM-5の弱毒化精神病症候群。 Schizophr Res 150（1）：31-35、2013. doi：10.1016/j.schres.2013.05.004。

統合失調症の診断

• 臨床基準（精神障害の診断および統計マニュアル、第5版[DSM-XNUMX]）
• それは歴史、症状、兆候の組み合わせです

診断が早く行われ、治療されるほど、結果は良くなります。

統合失調症の決定的なテストはありません。

診断は、既往症、症状、徴候の包括的な評価に基づいています。

家族、友人、教師、同僚などの付随的な情報源から得られる情報は、しばしば重要です。

DSM-5によると、統合失調症の診断には、次の両方の条件が必要です。

• 少なくとも2か月の有意な期間にわたる6つ以上の特徴的な症状（妄想、幻覚、無秩序な発話、無秩序な行動、否定的な症状）（症状には最初の3つのうち少なくともXNUMXつが含まれている必要があります）
• 社会的、職業的、またはセルフケア機能の低下を伴う前駆症状または弱毒化した病気の兆候が、少なくとも6か月の活動症状を含む1か月の期間にわたって現れた

鑑別診断

他の障害または物質使用障害による精神病は、病歴および臨床検査や神経画像検査を含む臨床調査によって除外する必要があります。

統合失調症の一部の患者は、放射線検査で構造的な脳の異常がありますが、これらの異常は診断に値するほど特異的ではありません。

同様の症状を伴う他の精神障害には、統合失調症と相関する可能性のあるいくつかの臨床像が含まれます。

• 急性一過精神障害
• 妄想性障害
• 統合失調感情障害
• 統合失調型人格障害

さらに、気分障害は一部の人に精神病を引き起こす可能性があります。

神経心理学的検査、脳画像検査、脳波検査、および脳機能の他の検査（例えば、視線追跡）は、主な精神病性障害を区別するのに役立ちません。

しかし、初期の研究（1）は、そのようなテストの結果を使用して、現在の臨床診断カテゴリーに対応しない精神病の3つの異なるバイオタイプに患者をグループ化できることを示唆しています。

一部の人格障害（特に統合失調症）は、統合失調症と同様の症状を引き起こしますが、通常は軽度で精神病を伴いません。

診断リファレンス

クレメンツBA、スウィーニーJA、ハムJP、他：脳ベースのバイオマーカーを使用した明確な精神病バイオタイプの識別。 Am J Psychiatry 173（4）：373-384、2016。

統合失調症の予後

RAISE（最初の統合失調症エピソード後の回復）イニシアチブから導き出された研究は、より早くより積極的な治療が開始されるほど、より良い結果をもたらすことを示しています（1）。

症状が現れてから最初の5年間は、機能が低下し、社会的スキルや仕事のスキルが低下し、セルフケアが徐々に無視される可能性があります。

負の症状はより重篤になる可能性があり、認知機能が低下する可能性があります。

それ以降、障害レベルは安定する傾向があります。

いくつかの証拠は、病気の重症度が後の人生、特に女性で減少するかもしれないことを示唆しています。

重度の陰性症状と認知機能障害のある患者では、抗精神病薬を服用していなくても、自発的な運動障害が発生する可能性があります。

統合失調症は他の精神障害と関連している可能性があります。

それが重大な強迫性症状と関連している場合、予後は特に不良です。 それが境界性人格障害の症状と関連している場合、予後はより良いです。

統合失調症の人の約80％は、人生のある時点で大うつ病のエピソードをXNUMX回以上経験しています。

診断後の最初のXNUMX年間、予後は、処方された精神薬理学的療法の順守および娯楽用ドラッグの回避と密接に関連しています。

全体として、患者のXNUMX分のXNUMXが有意かつ持続的な改善を達成しています。 XNUMX分のXNUMXはある程度の改善を示していますが、断続的な再発と残存障害があります。 そしてXNUMX分のXNUMXはひどくそして永久に無能力のままです。

全患者の約15％だけが病前の機能レベルに完全に戻ります。

良好な予後に関連する要因には以下が含まれます

• 病前の良好な機能（例えば、良好な学生、良好な職歴）
• 遅発性および/または突然発症
• 統合失調症以外の気分障害の肯定的な家族歴
• 最小限の認知障害
• いくつかの否定的な症状
• 未治療の精神病の期間が短い

予後不良に関連する要因には以下が含まれます

• 発症の若い年齢
• 病前の機能が悪い
• 統合失調症の肯定的な家族歴
• 多くの否定的な症状
• 未治療の精神病の期間が長い

男性は女性よりも予後が悪い。 女性は抗精神病薬による治療によりよく反応します。

統合失調症の多くの人々にとって、薬物使用は重大な問題です。

マリファナや他の幻覚剤の使用は統合失調症の患者にとって非常に破壊的であり、存在する場合は強く推奨せず、積極的に治療する必要があるという証拠があります。

物質使用の併存症は、転帰不良の重要な予測因子であり、服薬アドヒアランスの低下、再発の繰り返し、頻繁な入院、機能の低下と社会的支援の喪失、さらにはホームレスにつながる可能性があります。

予後の参考文献

レイズ：最初の統合失調症エピソード後の回復-国立研究所の研究プロジェクト メンタルヘルス （NIMH）

統合失調症の治療

• 抗精神病薬
• 認知改善、社会的および支援サービスを含むリハビリテーション
• レジリエンストレーニングを対象とした心理療法

精神病症状の発症から初期治療までの時間は、初期治療への反応の速さと治療への反応の質に関係しています。

早期に治療すると、患者はより迅速かつ完全に反応します。

最初のエピソードの後に​​抗精神病薬を継続的に使用しないと、患者の70〜80％が12か月以内に次のエピソードを発症します。

抗精神病薬を継続して使用すると、長時間作用型の薬剤で1年後の再発率を約30％以下に減らすことができます。

薬物治療は、最初のエピソードの後、少なくとも1〜2年間継続されます。

患者がより長く病気になっている場合、それは何年もの間投与されます。

早期診断とマルチモーダル治療は、統合失調症などの精神病性障害のある患者のケアを一変させました。

レジリエンストレーニング、個人および家族療法、認知機能障害の管理、援助付き雇用などの専門家によるケアの調整は、心理社会的回復への重要な貢献です。

統合失調症の治療の一般的な目的は

• 精神病症状の重症度を軽減する
• 心理社会的機能を維持する
• 症候性エピソードの再発と関連する機能障害の予防
• レクリエーショナルマテリアルの使用を減らす

治療の主な要素は、抗精神病薬、社会的支援サービスによるリハビリテーション、心理療法です。

統合失調症は長期にわたる再発性の障害であるため、患者に自己管理技術を教えることは重要な全体的な目標です。 若い患者の親に障害（心理教育）に関する情報を提供すると、再発率が低下する可能性があります（1,2）。 （も参照してください 統合失調症患者の治療のためのアメリカ精神医学会の診療ガイドライン、第2版).

抗精神病薬は、特定の神経伝達物質に対する親和性と受容体活性に基づいて、従来の抗精神病薬と第2世代の抗精神病薬に分けられます。

第XNUMX世代の抗精神病薬は、個別に優れた有効性（最近のエビデンスはクラスとしての第XNUMX世代の抗精神病薬の利点に疑問を投げかけていますが）と、不随意運動障害および関連する副作用を発症する可能性を減らすという点で、いくつかの利点を提供します。

ただし、メタボリックシンドローム（過剰な腹部脂肪、インスリン抵抗性、脂質異常症、高血圧）を発症するリスクは、従来の抗精神病薬よりも第2世代の抗精神病薬の方が高くなります。

両方のクラスのいくつかの抗精神病薬はQT延長症候群を引き起こし、最終的には致命的な不整脈のリスクを高める可能性があります。 これらの薬には、チオリダジン、ハロペリドール、オランザピン、リスペリドン、およびジプラシドンが含まれます。

リハビリテーションと社会的支援サービス

心理社会的スキルトレーニングと職業リハビリテーションプログラムは、多くの患者が働き、買い物をし、自分の世話をするのに役立ちます。 家を維持する。 対人関係を持っている; メンタルヘルスの専門家と協力します。

患者が競争の激しい仕事の状況に置かれ、彼らが仕事に順応するのを助けるために現場のメンターを提供される援助付き雇用は、特に有用である可能性があります。

時間の経過とともに、ワークメンターは問題解決や他の従業員とのコミュニケーションのサポートとしてのみ機能します。

サポートサービスにより、統合失調症の多くの患者が地域にとどまることができます。

ほとんどの患者は自立して生活することができますが、服薬遵守を確実にするためにスタッフが立ち会う監視付きの住居を必要とする患者もいます。

このプログラムは、24時間のサポートから定期的な自宅訪問まで、さまざまな住宅施設で段階的なレベルの監督を提供します。

これらのプログラムは、再発の可能性と入院の必要性を最小限に抑えるのに十分なケアを提供しながら、患者の自律性を促進するのに役立ちます。

集中的な地域治療プログラムは、患者の自宅または他の住宅施設でサービスを提供し、高いスタッフ対患者の比率に基づいています。 治療チームは、必要なケアサービスのすべてまたはほとんどすべてを直接提供します。

重度の再発の場合、入院または病院の代替設定での危機管理が必要になる場合があり、患者が自分自身または他の人に危険を及ぼす場合は強制入院が必要になる場合があります。

地域社会でのリハビリテーションとサポートサービスの改善にもかかわらず、少数の患者、特に重度の認知障害のある患者や薬物療法への反応が悪い患者は、長期の施設化または他の支援的ケアを必要としています。

認知矯正療法は、一部の患者に役立ちます。

この治療法は、神経認知機能（注意、作業記憶、実行機能など）を改善し、患者がタスクの実行方法を学習または再学習できるように設計されています。

この治療法は、患者の気分を良くすることにつながる可能性があります。

心理療法

統合失調症の心理療法の目的は、患者、家族、医師の間に協力関係を築き、患者が自分の病気を理解して管理し、処方されたとおりに薬を服用し、ストレスをより効果的に管理できるようにすることです。

薬物療法と組み合わせた個別の心理療法が一般的なアプローチですが、経験的なガイドラインはほとんどありません。

最も効果的な心理療法は、おそらく社会福祉に関する患者の基本的なニーズを特定することから始まり、病気の性質に関するサポートと情報を提供し、適応活動を促進し、統合失調症の共感と深いダイナミックな理解に基づいています。

多くの患者は、しばしば機能を制限する可能性のある慢性疾患に適応するために、共感的な心理的サポートを必要としています。

個々の心理療法に加えて、統合失調症の認知行動療法の重要な発展がありました。

たとえば、グループまたは個人の設定で行われるこの療法は、妄想的思考を減らす方法に焦点を当てることができます。

家族に住んでいる患者にとって、家族の心理教育的介入は再発率を減らすことができます。

支援グループや家族団体など 精神病に関する国家同盟、多くの場合、家族に役立ちます。

一般的な治療の参考文献

Correll CU、Rubio JM、Inczedy-Farkas G、他：統合失調症の抗精神病薬単剤療法に追加された42の薬理学的併用療法戦略の有効性。 JAMAサイキアトリー74（7）：675-684、2017. doi：10.1001/jamapsychiatry.2017.0624。

ワンSM、ハンC、リーSJ：統合失調症の治療のための治験中のドーパミン拮抗薬。 Expert Opin Investig Drugs 26（6）：687-698、2017. doi：10.1080/13543784.2017.1323870。

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情報源：

MSD