Anksiolītiskie un sedatīvie līdzekļi: loma, funkcija un vadība ar intubāciju un mehānisko ventilāciju
Anksiolītiskie un sedatīvie līdzekļi ietver benzodiazepīnus, barbiturātus un radniecīgas zāles. Lielas devas var izraisīt stuporu un elpošanas nomākumu, ko pārvalda ar intubāciju un mehānisko ventilāciju
Hroniskiem lietotājiem var būt abstinences sindroms ar uzbudinājumu un krampjiem, tāpēc atkarība tiek pārvaldīta, lēni samazinot, ar vai bez aizstāšanas (ti, ar pentobarbitālu vai fenobarbitālu).
Anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu terapeitiskā efektivitāte ir labi pierādīta, taču to lietderība stresa un trauksmes mazināšanā, iespējams, ir arī iemesls, kāpēc tie tiek tik bieži ļaunprātīgi izmantoti.
Ļaunprātīgi lietoti anksiolītiskie un sedatīvie līdzekļi ir benzodiazepīni, barbiturāti un citas zāles, ko lieto kā hipnoinducētājus.
Anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu lietošanas patofizioloģija
Benzodiazepīni un barbiturāti pastiprina gamma-aminosviestskābi, iedarbojoties uz specifiskiem receptoriem, kas, domājams, atrodas blakus gamma-aminosviestskābes receptoriem.
Precīzs šī potencēšanas procesa mehānisms nav skaidrs, taču tas var būt saistīts ar hlora kanālu atvēršanu, radot hiperpolarizētu stāvokli postsinaptiskajā neironā, kas kavē šūnu ierosmi.
Anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu lielu devu hroniska iedarbība
Pacientiem, kuri lieto lielas nomierinošu līdzekļu devas, bieži ir apgrūtināta domāšana, runas un izpratnes palēninājums (ar zināmu dizartrijas pakāpi), atmiņas zudums, spriešanas spējas, samazināta uzmanības spēja un emocionālā labilitāte.
Sensitīviem pacientiem var strauji attīstīties psiholoģiska atkarība no zālēm.
Fiziskās atkarības līmenis ir saistīts ar devu un lietošanas ilgumu; piemēram, pentobarbitāls 200 mg/dienā daudzus mēnešus lietotā devās var neizraisīt būtisku toleranci, bet 300 mg/dienā > 3 mēnešus vai 500-600 mg/dienā 1 mēnesi var izraisīt abstinences sindromu, kad zāles tiek pārtrauktas.
Tolerance un tahifilakse attīstās neregulāri un nepilnīgi; tādēļ pat parastajiem lietotājiem var saglabāties ievērojami uzvedības, garastāvokļa un kognitīvie traucējumi atkarībā no vielas devas un farmakodinamiskās iedarbības.
Pastāv dažas krusteniskas tolerances starp alkoholu un barbiturātiem un bezbarbiturātiem anksiolītiskiem un sedatīviem līdzekļiem, tostarp benzodiazepīniem. (Barbiturāti un alkohols ir ļoti līdzīgi atkarības un abstinences simptomu un to radītās hroniskās intoksikācijas ziņā).
Anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu lietošana grūtniecības laikā
Ilgstoša barbiturātu lietošana grūtniecības laikā var izraisīt jaundzimušā barbiturātu atņemšanu.
Benzodiazepīnu lietošana perinatālā periodā var izraisīt arī jaundzimušo abstinences sindromu vai toksicitāti (piemēram, apnoja, hipotermiju, hipotoniju).
Fenobarbitāls palielina iedzimtu anomāliju risku auglim (1).
Patofizioloģijas atsauces
Veroniki AA, Cogo E, Rios P un citi: Pretepilepsijas zāļu salīdzinošā drošība grūtniecības laikā: iedzimtu anomāliju un pirmsdzemdību iznākumu sistemātisks pārskats un tīkla metaanalīze. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Simptomatoloģija
Toksicitāte vai pārdozēšana
Progresējošas intoksikācijas pazīmes ar anksiolītiskiem līdzekļiem un sedatīviem līdzekļiem ir samazināti virsmas refleksi, smalks sānu nistagms, viegla modrības samazināšanās ar rupju vai strauju nistagmu, ataksija, neskaidra runa un stājas nestabilitāte.
Paaugstināta toksicitāte var izraisīt acu kustību uz priekšu nistagmu, miozi, miegainību, izteiktu ataksiju ar kritieniem, apjukumu, stuporu, elpošanas nomākumu un galu galā nāvi.
Benzodiazepīna pārdozēšana reti izraisa hipotensiju, un šīs zāles neizraisa aritmijas.
atturība
Ja anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu terapeitiskās devas tiek pārtrauktas vai samazinātas zem kritiskā līmeņa, var rasties viegls pašierobežojošs abstinences sindroms.
Jau pēc dažām lietošanas nedēļām mēģinājumi pārtraukt zāļu lietošanu var saasināt bezmiegu un izraisīt uzbudinājumu, murgus, biežas pamošanās un spriedzi agrās rīta stundās.
Benzodiazepīna lietošanas pārtraukšana reti ir dzīvībai bīstama.
Simptomi var būt tahipnoja, tahikardija, trīce, hiperrefleksija, apjukums un krampji.
Iesākums var būt pakāpenisks, jo zāles organismā saglabājas ilgu laiku. Pacientiem, kuri lietoja zāles ar ātru uzsūkšanos un strauju koncentrācijas samazināšanos asinīs (piemēram, alprazolāmu, lorazepāmu, triazolāmu), var rasties zāļu pārtraukšana tās smagākā formā.
Daudzi benzodiazepīnu lietotāji ir lietojuši vai lieto daudz alkohola, un aizkavēta benzodiazepīnu lietošanas pārtraukšanas sindroms var sarežģīt alkohola pārtraukšanu.
Barbiturātu lietošanas pārtraukšana lielās devās izraisa pēkšņu un potenciāli dzīvībai bīstamu abstinences sindromu, kas līdzīgs delīrijam tremensam.
Krampji dažkārt rodas pat pēc adekvāti pārvaldītas atcelšanas 1-2 nedēļu laikā.
Bez ārstēšanas īslaicīgas darbības barbiturātu atcelšana izraisa:
- Pirmo 12-20 stundu laikā: pieaugošs uzbudinājums, trīce un vājums
- Līdz 2. dienai: izteiktāki trīce, dažreiz pastiprināti dziļi cīpslu refleksi un palielināts vājums
- 2. un 3. dienā: krampji (75% pacientu, kuri lieto ≥ 800 mg dienā), dažkārt progresēšana līdz epilepsijas stāvoklim un nāve
- 2. līdz 5. diena: delīrijs, bezmiegs, apjukums, biedējošas redzes un dzirdes halucinācijas un bieži vien hiperpireksija un dehidratācija
Saindēšanās ar anksiolītiskiem un sedatīviem līdzekļiem, diagnostika
Klīniskais novērtējums
Anksiolītiskās un sedatīvās intoksikācijas diagnoze parasti ir klīniska.
Zāļu līmeni var izmērīt dažām zālēm (piemēram, fenobarbitālam), taču slimnīcu laboratorijas parasti nevar izmērīt vairuma miega un sedatīvu līdzekļu līmeni.
Benzodiazepīni un barbiturāti parasti tiek iekļauti ikdienas kvalitatīvā imūnķīmiskā toksikoloģiskā urīna skrīningā.
Tomēr zāļu noteikšana šādos skrīninga pārbaudēs parasti nemaina klīnisko pārvaldību; pat ja rezultāti ir pozitīvi, ja pacientiem nav skaidras nomierinošas-hipnotiskas lietošanas anamnēzē, jāizslēdz arī citi iespējamie pacientu simptomu cēloņi.
ārstēšana
Atbalsta terapija
Reti flumazenils benzodiazepīniem
Dažreiz urīna sārmināšana un/vai aktivētā ogle barbiturātiem
Toksicitāte vai pārdozēšana
Akūta intoksikācija parasti prasa tikai novērošanu, lai gan rūpīgi jānovērtē elpceļi un elpošana.
Ja norīšana notikusi 1 h laikā, rīstīšanās reflekss saglabājas un pacients var aizsargāt elpceļus; Lai vēl vairāk samazinātu uzsūkšanos, var ievadīt 50 g aktīvās ogles; tomēr nav pierādīts, ka šī iejaukšanās samazinātu saslimstību vai mirstību.
Reti nepieciešama intubācija un mehāniskā ventilācija.
Benzodiazepīnu receptoru antagonists flumazenils var novērst smagu sedāciju un elpošanas nomākumu, kas ir sekundāra benzodiazepīna pārdozēšanas gadījumā.
Deva ir 0.2 mg EV, ko ievada 30 sekunžu laikā; 0.3 mg var ievadīt pēc 30 sekundēm, pēc tam 0.5 mg ik pēc 1 min, kopā 3 mg.
Tomēr tā klīniskā lietderība nav labi pierādīta, jo lielākā daļa cilvēku, kas pārdozējuši benzodiazepīnus, atveseļojas tikai ar atbalstošu terapiju, un flumazenils dažkārt izraisa konvulsīvus lēkmes.
Flumazenila kontrindikācijas ir ilgstoša benzodiazepīnu lietošana (jo flumazenils var izraisīt abstinences sindromu), pamata epilepsija, spazmas vai citas motoriskas novirzes, vienlaicīga epileptogēno zāļu (īpaši triciklisko antidepresantu) pārdozēšana un sirdsdarbības traucējumi.
Tāpēc, tā kā daudzas no šīm kontrindikācijām ielas pārdozēšanas gadījumā parasti nav zināmas, flumazenils ir paredzēts pacientiem ar elpošanas nomākumu medicīniskās procedūras laikā (ti, ja slimības vēsture ir skaidri zināma).
Ja tiek diagnosticēta fenobarbitāla pārdozēšana, urīna sārmināšana ar nātrija bikarbonāta devu var veicināt tā izdalīšanos.
Vairāku devu aktivētās ogles ievadīšana tiek apsvērta arī dzīvībai bīstamas fenobarbitāla pārdozēšanas gadījumos.
Urīna sārmināšanu panāk, pievienojot 150 mEq nātrija bikarbonāta, kas atšķaidīts ar 1 litru D5W, un ievadot ar ātrumu no 1 līdz 1.5 litriem stundā.
Lai nodrošinātu efektīvu sārmināšanu, urīna pH jāuztur pēc iespējas tuvāk 8.
Izņemšana un detoksikācija
Smagai akūtu anksiolītisko un sedatīvo līdzekļu lietošanas pārtraukšanai nepieciešama hospitalizācija, vēlams intensīvās terapijas nodaļā, un atbilstošu benzodiazepīna EV devu lietošana.
Viena no nomierinošajām atkarības ārstēšanas metodēm ir pārtraukt zāļu lietošanu pēc stingra grafika, vienlaikus uzraugot abstinences pazīmes.
Bieži vien labāk ir pāriet uz ilgstošas darbības zālēm, kuras ir vieglāk palielināt.
Tāpat kā alkohola abstinences gadījumā, pacientiem, kuriem tiek pārtraukta anksiolītisku vai sedatīvu līdzekļu lietošana, nepieciešama rūpīga uzraudzība, vēlams slimnīcas apstākļos, ja ir paredzama mērena vai smaga abstinences reakcija.
Lasīt arī:
Sedatīvu līdzekļu trūkums saasina pandēmiju Brazīlijā: trūkst zāļu Covid-19 pacientu ārstēšanai
Sedācija un pretsāpju līdzekļi: zāles, kas atvieglo intubāciju