Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej: kwasica i zasadowica oddechowa i metaboliczna
Porozmawiajmy o zmianach równowagi kwasowo-zasadowej: pH krwi tętniczej jest utrzymywane w granicach normy (7.38-7.42; tj. 7.40 ± 0.02) dzięki udziałowi układów buforowych
Najważniejszym z nich jest układ wodorowęglan-kwas węglowy, którego stosunek wynosi 20:1.
Utrzymanie tego stosunku zależy w dużej mierze od wentylacji płuc, która reguluje ciśnienie CO2 we krwi.
Schematycznie można powiedzieć, że jony H+ wytwarzane w organizmie i uwalniane do płynów zewnątrzkomórkowych są natychmiast buforowane i wydalane:
- CO2 przez płuca (pCO2 we krwi jest zwykle utrzymywane między 36 a 44 mmHg)
- Nielotne kwasy przez nerki => eliminowane w postaci dających się zmiareczkować kwasów (głównie fosforanów) i NH+4; w tym samym czasie nerka ponownie wchłania przefiltrowane wodorowęglany
- Wodorowęglany we krwi utrzymują się na poziomie od 22 do 25 mEq/l osocza.
Równowaga kwasowo-zasadowa: patofizjologia
Kwasica lub zasadowica występuje, gdy zaburzona jest prawidłowa równowaga kwasowo-zasadowa.
Odpowiedniemu obniżaniu i podwyższaniu pH można zapobiegać za pomocą mechanizmów kompensacyjnych.
Podział na metaboliczny i oddechowy wskazuje na stany, w których dochodzi do zaburzeń regulacji gospodarki wodorowęglanami lub CO2, które stanowią odpowiednio metaboliczny i oddechowy składnik równowagi kwasowo-zasadowej.
Jeśli pH się nie zmienia => kwasica lub zasadowica wyrównana
Jeśli pH się zmieni => zdekompensowana kwasica lub zasadowica
Przykłady:
Proste zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej: metaboliczne spowodowane zmniejszoną zawartością wodorowęglanów w osoczu w cukrzycy z kwasicą ketonową.
Zaburzenia mieszane (metaboliczne i oddechowe): zmniejszone stężenie wodorowęglanów w osoczu z kwasicy ketonowej + zwiększone pCO2 z hipowentylacji pęcherzyków płucnych.
Analiza hemogazowa (pobieranie krwi tętniczej z tętnicy ramiennej, promieniowej lub udowej): oznaczanie ilościowe gazów, pH i wodorowęglanów.
KWASICA METABOLICZNA
Definicja Skłonność do: obniżonego pH krwi, obniżonego poziomu HCO3- (wodorowęglanów) w osoczu oraz obecności kompensacyjnej hiperwentylacji (próba obniżenia poziomu pCO2).
Kwasica metaboliczna spowodowana luką anionową:
W osoczu zazwyczaj suma kationów (jonów naładowanych dodatnio, reprezentowanych głównie przez Na+) odjęta od sumy anionów (jonów naładowanych ujemnie: Cl- i HCO3-), tj.: Na – (Cl + HCO3) = luka anionowa = 8-16 m mol/l;
Na tej podstawie kwasicę można podzielić na 2 grupy:
Z NORMALNĄ LUZĄ ANIONOWĄ: wartość przerwy anionowej powyżej nie ulega zmianie.
proksymalny, dystalny, od diuretyków i mieszany: proksymalny-dystalny: brak zakwaszenia moczu; zwykle związane z: kamicą nerkową i wapnicą nerek; nerkowa kwasica kanalikowa
stosowanie inhibitorów anhydrazy węglanowej;
obfita biegunka;
Z ZWIĘKSZONĄ LUZĄ ANIONOWĄ: wartość luki anionowej jest zwiększona
kwasica mleczanowa w przypadku: niedociśnienia, przecieków tętniczo-żylnych, ostrej niedrożności tętnicy, długotrwałego wysiłku fizycznego;
kwasica ketonowa podczas cukrzycy;
zatrucie: metanolem lub salicylanami;
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Objawy przedmiotowe i podmiotowe: hiperpnoe z oddechem Kussmaula (typowe dla postaci o ostrym początku), senność, zaciemnienie czuciowe, w najgorszych przypadkach do śpiączki.
Wtedy też mamy mdłości, wymioty, ryzyko arytmii w już osłabionym sercu, niedociśnienie aż do wstrząsu kardiogennego.
Do wyżej wymienionych objawów należy dodać objawy charakterystyczne dla każdej z wymienionych postaci etiologicznych.
Uwaga: długotrwała kwasica (jak w przypadku CRI) jest zwykle dobrze tolerowana i może występować tylko polipnoe.
Dane laboratoryjne
- pH ≤ 7.36
- pCO2 w normie lub obniżone
- HCO3- < 22 mEq/l
- kwaśny mocz
Kwasica metaboliczna: reakcja organizmu na kwasicę
Buforowanie:
- buforowanie pozakomórkowe: zewnątrzkomórkowa dystrybucja wartościowości kwasowych;
- buforowanie wewnątrzkomórkowe
Buforowanie oddechowe:
- Stymulacja oddychania płucnego w celu obniżenia PCO2.
- Odpowiedź nerek: (1) wydalanie amonu i kwasów dających się zmiareczkować, (2) resorpcja zwrotna i wytwarzanie nowych wodorowęglanów.
Terapia kwasicy metabolicznej:
- podawanie wodorowęglanu sodu;
- usunięcie przyczyny leżącej u podstaw:
W przypadku stosowania inhibitorów anhydrazy węglanowej konieczne jest odstawienie leku.
Jeśli występuje biegunka: preferowane jest uzupełnienie elektrolitów i zastosowanie loperamidu (lek przeciwbiegunkowy)
- w kwasicy mleczanowej należy ustąpić niedociśnienie
- w kwasicy ketonowej podawanie insuliny
- w zatruciu: wywołanie wymiotów i płukanie żołądka
- w niewydolności nerek: stosowanie inhibitorów ACE i sartanów; w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek: dializy.
KWASICA ODDECHOWA (ostra lub przewlekła)
Definicja: tendencja do obniżania pH z powodu zmniejszonej wentylacji, z akumulacją CO2 i wzrostem pCO2.
2 formularze:
- ostry: niewyrównany przez mechanizmy nerkowe
- przewlekły: kompensowany przez nerki
Przyczyny hipowentylacji pęcherzykowej
Płucny:
- zapalenie płuc
- rozedma
- ostry obrzęk płuc
- uraz
- niedrożność dróg oddechowych
Pozapłucne
- otyłość
- kifoskolioza
- uszkodzenia OUN
Oznaki i objawy: ból głowy, duszność, sinica i nadciśnienie; zamieszanie psychiczne
Dane laboratoryjne:
- zwiększone pCO2 (> 44 mmHg)
- pH normalne lub < 7.40 (jeśli wyrównane formy < 7.36)
- zwiększone całkowite stężenie CO2
- HCO3- normalne lub obniżone w postaciach zdekompensowanych
- Kwaśny mocz, zwłaszcza w niewyrównanej kwasicy
- Zmniejszone stężenie Cl- w surowicy
Kompensacja podczas kwasicy oddechowej:
– Ostre: bufor tkankowy (z produkcją wodorowęglanów)
– Przewlekłe: nerkowe
Terapia: choroby podstawowej, która spowodowała kwasicę.
RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA: ZADOWOLENIE METABOLICZNE
Definicja: tendencja do wzrostu pH z powodu zwiększonego stężenia wodorowęglanów w osoczu i kompensacyjnej hipowentylacji płucnej (próba zwiększenia pCO2).
Ogólnie uważa się, że jest to łagodny stan, ale należy go skorygować.
Przyczyny:
- Formy utraty H+ z przewodu pokarmowego: obfite wymioty i drenaż nosowo-żołądkowy oraz biegunka z wysokim Cl- (ta ostatnia: z gruczolaka kosmków lub wrodzonej biegunki);
- Formy utraty H+ przez nerki: leki moczopędne (z wyjątkiem: inhibitorów anhydrazy węglanowej i zapasowych K+); choroby kanalików nerkowych;
- Formy ekspansji objętości pozakomórkowej: pierwotny i wtórny hiperaldosteronizm, S Cushinga;
- Spożycie soli alkalicznych;
Istnieją więc 2 formy zasadowicy:
– Zasadowica hipokaliemiczna: typowo z pierwotnego hiperaldosteronizmu
– Zasadowica hipochloremiczna: typowo z powodu wysokiego Cl- biegunki.
Objawy i symptomy: powolny i płytki oddech, nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa; do nich należy dodać objawy przedmiotowe i podmiotowe charakterystyczne dla każdej przyczyny wyzwalającej (niewymuszone wymioty, odwodnienie, astenia, dezorientacja itp.)
Dane laboratoryjne:
- pH ≥ 7.42
- pCO2 ≥ 44 mmHg
- HCO3- > 25 mEq/l
Mocz zasadowy
Leczenie zasadowicy metabolicznej: podawanie roztworów soli: NaCl i K+
W rozpaczliwych warunkach: podanie kwasów.
W ostateczności: dializy.
RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA: ALKALOZA ODDECHOWA
Definicja: tendencja do wzrostu poziomu pH krwi wraz z hiperwentylacją i zwiększoną eliminacją CO2 z wydychanym powietrzem.
2 formularze:
- ostry: niewyrównany przez mechanizmy nerkowe
- przewlekły: kompensowany przez nerki
Przyczyny:
Hiperwentylacja pochodzenia płucnego: zapalenie płuc
Hiperwentylacja pochodzenia pozapłucnego:
- Choroby organiczne: zapalenie mózgu i opon mózgowych, nowotwory, nadczynność tarczycy i niedokrwistość
- Zaburzenia psychiczne: nerwica i nadmierny niepokój
- Zmiany objawowe: rozwój gorączki i bólu
- Stany pourazowe: uraz, zaburzenia spowodowane dużą wysokością, stan ciąży
- Przyjmowanie leków: salicylany in primis
Objawy przedmiotowe i podmiotowe: symptomatologia jest na ogół maskowana przez podstawową patologię; jednak mamy hiperwentylację, tachypnoe i polypnoe; ale także: nudności, wymioty, parestezje, arytmie; możliwa ewolucja w śpiączkę.
Powikłania zasadowicy => hipokalcemia, a co za tym idzie: tężyczka, skurcze, parestezje; kołatanie serca i dodatkowe skurcze serca.
Dane laboratoryjne:
- obniżone pCO2 (< 36 mmHg)
- zredukowany całkowity CO2 (< 25 mEq/l)
- zmniejszone HCO3-
- pH normalne lub podwyższone w postaciach zdekompensowanych (< 7.42)
- alkaliczny mocz
- Zwiększone Cl- w surowicy
- obniżone stężenie K+ w surowicy
Odszkodowanie: bufor tkankowy, zwiększona produkcja mleczanu
chronicznie: nerki
Terapia zasadowicy oddechowej: choroba podstawowa, która spowodowała zasadowicę.
Czytaj także
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Płyny i elektrolity, równowaga kwasowo-zasadowa: przegląd
Jak wybrać i używać pulsoksymetru?
Niewydolność oddechowa (hiperkapnia): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie
Co to jest hiperkapnia i jak wpływa na interwencję pacjenta?
Zmiany koloru w moczu: kiedy skonsultować się z lekarzem
Kolor siusiu: co mocz mówi nam o naszym zdrowiu?