Sedação e analgesia: drogas para facilitar a intubação
Drogas para intubação: Pacientes sem pulso e apnéia ou embotamento sensorial grave podem (e devem) ser intubados sem assistência farmacológica. Outros pacientes recebem sedativos e medicamentos paralisantes para minimizar o desconforto e facilitar a intubação (técnica de intubação de sequência rápida)
Pré-tratamento antes da intubação
A pré-medicação normalmente inclui
- 100% de oxigênio
- Lidocaína
- Às vezes, atropina, um bloqueador neuromuscular ou ambos
Se houver tempo, o paciente deve respirar oxigênio a 100% por 3-5 min; em pacientes previamente saudáveis, isso pode manter a oxigenação satisfatória por até 8 minutos.
Ventilação não invasiva ou cânula nasal de alto fluxo podem ser utilizadas para auxiliar a pré-oxigenação (1).
Mesmo em pacientes com apneia, essa pré-oxigenação demonstrou melhorar a saturação arterial de oxigênio e prolongar o período de apneia segura (2).
No entanto, a demanda de oxigênio e os tempos de apneia dependem intimamente da frequência cardíaca, função pulmonar, contagem de glóbulos vermelhos e vários outros fatores metabólicos.
A laringoscopia causa uma resposta pressórica mediada pelo simpático com aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial e, potencialmente, pressão endocraniana.
Para atenuar essa resposta, quando o tempo permite, alguns médicos administram lidocaína na dose de 1.5 mg / kg EV 1 a 2 minutos antes da sedação e paralisia.
Crianças e adolescentes freqüentemente apresentam uma reação vagal (bradicardia acentuada) em resposta à intubação e recebem simultaneamente 0.02 mg / kg EV de atropina (mínimo: 0.1 mg em bebês, 0.5 mg em crianças e adolescentes).
Alguns médicos combinam uma pequena dose de um bloqueador neuromuscular, como o vecurônio, na dose de 0.01 mg / kg EV, em pacientes> 4 anos de idade para prevenir fasciculações musculares causadas por uma dose completa de succinilcolina.
As fasciculações podem causar dores musculares ao despertar e também hipercalemia transitória; no entanto, o real benefício desse pré-tratamento não é claro.
Medicamentos: sedação e analgesia para intubação
A laringoscopia e a intubação causam desconforto; em pacientes alertas, a administração EV de um fármaco de curta ação com sedativos ou combinados com propriedades sedativas e analgésicas é obrigatória.
Etomidato, um hipnótico não barbitúrico, na dose de 0.3 mg / kg pode ser a droga de escolha.
Fentanil na dose de 5 mcg / kg (2 a 5 mcg / kg em crianças; NOTA: esta dose é maior do que a dose analgésica e precisa ser reduzida se usada em combinação com um sedativo-hipnótico, por exemplo, propofol ou etomidato) é também é uma boa escolha e não causa depressão cardiovascular.
O fentanil é um opióide e, portanto, tem propriedades analgésicas e sedativas.
No entanto, em doses mais elevadas, pode ocorrer rigidez da parede torácica.
A cetamina, em doses de 1-2 mg / kg, é um anestésico dissociativo com propriedades cardiosestimulantes.
Geralmente é seguro, mas pode causar alucinações ou alterações comportamentais ao acordar.
O propofol, um sedativo amnésico, é comumente usado na indução em doses de 1.5 a 3 mg / kg EV, mas pode causar depressão cardiovascular e hipotensão subsequente.
Tiopental, 3-4 mg / kg, e metoexital, 1-2 mg / kg, são eficazes, mas tendem a causar hipotensão e são usados com menos frequência.
Drogas que causam paralisia para intubação
O relaxamento dos músculos esqueléticos com um bloqueador neuromuscular EV facilita muito a intubação.
A succinilcolina (1.5 mg / kg EV, 2.0 mg / kg para neonatos), um bloqueador neuromuscular despolarizante, tem início de ação mais rápido (30 segundos a 1 minuto) e duração de ação mais curta (3 a 5 minutos).
Deve ser evitado em pacientes com queimaduras, lesões por esmagamento > 1-2 dias, Espinhal lesão medular, doença neuromuscular, insuficiência renal ou possível lesão ocular penetrante.
Aproximadamente 1/15 crianças (e menos adultos) têm uma predisposição genética para hipertermia maligna devido à succinilcolina.
A succinilcolina deve ser sempre administrada com atropina em crianças, pois pode causar bradicardia significativa.
Como alternativa, os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes têm uma duração de ação mais longa (> 30 min), mas também têm um início de ação mais lento, a menos que sejam usados em altas doses que prolongam ainda mais a paralisia.
Os medicamentos incluem atracúrio na dose de 0.5 mg / kg, mivacúrio 0.15 mg / kg, rocurônio 1.0 mg / kg e vecurônio 0.1-0.2 mg / kg, injetado em 60 segundos.
Anestésicos tópicos na intubação
A intubação de um paciente consciente (geralmente não usada em crianças) requer anestesia do nariz e da faringe.
Um aerossol comercialmente disponível de benzocaína, tetracaína, butilaminobenzoato (butamben) e benzalcônio é geralmente usado.
Como alternativa, a lidocaína a 4% pode ser nebulizada e inalada por meio de uma máscara facial.
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Fonte:
Referências para drogas para facilitar a intubação:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Diretrizes para o manejo da intubação traqueal em adultos gravemente enfermos. Br J Anaesth 120: 323–352, 2018. doi: 10.1016 / j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxigenation during intubation in the criticamente doente. Intensive Care Med 43 (2): 226–228, 2017. doi: 10.1007 / s00134-016-4426-0