Was ist die Pleura? Die Pleura ist eine dünne Membran, die jede der beiden Lungen umgibt. Die Platten aus Mesothelzellen, aus denen die Pleura besteht, haben eine grundlegende Funktion: Sie scheiden eine stark schmierende Flüssigkeit aus, die die Bewegung der Lunge im Brustkorb ermöglicht und die Reibung verringert

Anatomisch unterscheidet man zwischen einer viszeralen Pleura, die die Lunge auskleidet und keine Nervenfasern enthält, und einer parietalen Pleura, die die Innenfläche des Brustkorbs, des Zwerchfells und des Mediastinums auskleidet und stattdessen empfindliche Fasern enthält.

Die beiden Blätter sind durch einen Hohlraum getrennt, der 5 bis 10 ml Flüssigkeit mit den oben erwähnten Schmierfunktionen enthält.

Die Flüssigkeit ist nicht statisch, sondern unterliegt einem kontinuierlichen Umsatz: Sie wird von der parietalen Pleura produziert und von Lymphkapillaren resorbiert, die sich hauptsächlich auf der unteren Zwerchfell- und Mediastinalebene befinden.

Wenn der hydrostatische Druck in der Pleurahöhle ansteigt oder wenn der onkotische Druck (der durch das normale Vorhandensein von Proteinen in der Pleuraflüssigkeit verursacht wird) abnimmt, steigt die proteinarme Flüssigkeit selbst an, die Transsudat genannt wird und die charakterisiert nicht-infektiöse Pleuraerkrankungen.

Sind dagegen die Lymphkapillaren verstopft oder sezernieren sie selbst Flüssigkeit, wird die Volumenzunahme der eiweißreichen Pleuraflüssigkeit als Exsudat bezeichnet, wie es bei allen Entzündungs- und Infektionszuständen auftritt.

Durch Aspiration der Pleuraflüssigkeit (Thorakozentese) können die grundlegenden Unterschiede zwischen diesen beiden Arten der Flüssigkeitsproduktion beobachtet werden, die sind:

• Transsudat = Protein 60 mg/dl
• Exsudat = Protein > 3 g/dl und Glukose

Was ist Pleuritis

Nach dieser anatomisch-physiologischen Prämisse muss präzisiert werden, dass sich das Wort Pleuritis auf einen durch verschiedene Faktoren verursachten entzündlichen Zustand der Pleuraserosa bezieht, der von nicht entzündlichen Pleuraergüssen zu unterscheiden ist.

Das Vorhandensein eines Transsudats (ohne Entzündung) ist fast immer die Folge von drei chronischen Erkrankungen

• Herzinsuffizienz
• Leberzirrhose;
• Nierenversagen durch nephrotisches Syndrom.

Wenn wir andererseits von Pleuritis sprechen, beziehen wir uns auf das Vorhandensein eines Exsudats, das in den meisten Fällen auf eine Infektion zurückzuführen ist.

In diesem Fall spricht man treffender von einem parapneumonischen Erguss, da eine Pleuritis gleichzeitig oder nach einer Lungenentzündung oder einem Lungenabszess auftritt.

Wenn der Erguss einfach ist, kann er durch eine geeignete Antibiotikatherapie reabsorbiert werden; bei Komplikationen ist eine Drainage nach außen durch Thorakozentese erforderlich.

Die Unterscheidung zwischen einfachem und kompliziertem Erguss erfolgt durch Untersuchung einer kleinen Probe von Pleuraflüssigkeit, die durch Punktion der Brustwand entnommen wird: Wenn der Erguss einfach ist, ist er normalerweise klein im Volumen und enthält wenige weiße Blutkörperchen, hat die gleiche Glukosekonzentration wie Plasma, einen pH-Wert > 7.30 und eine LDH-Konzentration von 1,000 U/l.

Je mehr diese Kriterien vorliegen, desto zeitnaher muss die Drainage mittels eines in die Pleurahöhle eingeführten Tubus erfolgen: Wenn das Fieber nach 48-72 Stunden anhält, bedeutet dies, dass die Drainage nicht vollständig war (aufgrund geschlossener Ergüsse in verschlossenen Pleurahöhlen). Leerzeichen) oder dass die Antibiotikatherapie falsch ist oder dass die Diagnose einer infektiösen Rippenfellentzündung selbst falsch ist.

Liegen geschlossene (sackartige) Ergüsse vor, ist oft eine Operation mit offener Drainage notwendig, um die Bildung von pleurobronchialen Fisteln und eine Ausbreitung der Infektion auf den gesamten Organismus (Sepsis) zu verhindern.

Ursachen von Rippenfellentzündung

Die Faktoren, die einer Pleuraentzündung zugrunde liegen, sind zahlreich, und wir können sie in die folgenden Formen unterteilen:

• Pleuritis durch Infektionserreger

Sie stellen aufgrund von Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten die größte Gruppe dar.

• Tuberkulöse Rippenfellentzündungen: Sie stellten viele Jahre lang die häufigste Form dar und sind trotz des erheblichen Rückgangs der Tuberkulose auch heute noch keine Seltenheit. Die Pleuritis stellt die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose dar, die vor allem junge Patienten betrifft und sich mit einer einfachen fibrinösen Entzündung (trockene Pleuritis) oder mit starker Exsudatproduktion äußern kann. Entgegen der landläufigen Meinung erfolgt die Ankunft tuberkulöser Mykobakterien nicht aus der Lunge, sondern oft von der initialen extrapulmonalen Lokalisation mit Verbreitung der Koch-Bazillen über die Lymphbahnen.
• Neben Mykobakterien sind Brucella (typische Rippenfellentzündung bei Viehzüchtern und Tierärzten), Staphylokokken (oft in Verbindung mit einer Lungenentzündung und mit der charakteristischen Bildung von eitrigem Schleim), Klebsiella, Pseudomonas und andere seltenere Bakterien an der Entstehung einer Rippenfellentzündung beteiligt.
• Viren können auch Pleuritis verursachen, aber es wird angenommen, dass es sich um sehr seltene Formen handelt, deren Häufigkeit aufgrund der diagnostischen Schwierigkeit dieser Formen wahrscheinlich unterschätzt wird.
• Schließlich gibt es sehr selten Rippenfellentzündungen, die durch Pilze (Aspergilli und Candida) und durch Parasiten (Entamoeba) verursacht werden.

Pleuritis aufgrund von Immun- und/oder allergischen Phänomenen

Bei diesen Formen liegt eine allergische Überempfindlichkeit vom Sofort- oder Spättyp vor, die zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Immunstörung führt.

Sie gehören zu dieser Kategorie:

• Tuberkulin-Überempfindlichkeits-Pleuritis, die nicht auf eine Aggression durch das Mycobakterium, sondern auf Tuberkulin-Stimuli zurückzuführen ist, die die Pleura beeinflussen, nachdem das Subjekt bereits Immunität erworben hat; Sie sind typisch für Menschen, die in Kontakt mit Tuberkulosepatienten arbeiten, und treten häufiger bei jungen Menschen auf.
• Rheumatische Pleuritis, die während eines akuten Gelenkrheumatismus auftritt, nicht aufgrund der direkten Einwirkung von Streptokokken, sondern aufgrund immunologischer Veränderungen, wie alle Manifestationen rheumatischer Erkrankungen (Endokarditis, Arthritis, Serositis).
• Eosinophile Pleuritis, gekennzeichnet durch eine große Menge eosinophiler Leukozyten in der Pleuraflüssigkeit (15 % bis 20 % der Gesamtleukozyten), nicht notwendigerweise gleichzeitig mit Eosinophilie im Blut. Sie können durch eine allergische Vaskulopathie, eine Parasitose verursacht werden oder Teil eines Loeffler-Syndroms sein, bei dem das Lungeninfiltrat nicht identifiziert wird.
• Pleuritis durch Kollagenopathien, die im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, Sklerodermie, Panarteritis nodosa und Dermatomyositis, dh in Verbindung mit einer Kollagenerkrankung, auftreten.

Pleuritis aufgrund metabolischer Faktoren

Zu dieser Gruppe gehört die seltene Cholesterin-Pleuritis, meist saccate, oft das Ergebnis alter tuberkulöser serofibrinöser Ergüsse.

Dysprotidämien, Urämie, Histiozytose X und Morbus Gaucher können ebenfalls eine Pleuritis verursachen. Dies sind jedoch äußerst seltene Formen.

Traumatische Pleuritis

Wie das Wort schon sagt, handelt es sich um eine Pleuritis im Zusammenhang mit einem geschlossenen oder offenen Trauma des Brustkorbs mit sofortiger (normalerweise hämorrhagischer) oder später Bildung von Ergüssen mit serösem oder fibrinösem Charakter.

Einige Chylusergüsse aufgrund einer traumatischen Kompression des Ductus thoracicus gehören ebenfalls zu dieser Gruppe.

Pleuritis aufgrund kardiovaskulärer Faktoren

Im Rahmen von Herz-Kreislauf- oder Herz-Lungen-Erkrankungen können zwei unterschiedliche Arten von Pleuraleiden auftreten: die Bildung eines Transsudats im Zusammenhang mit Störungen der Hämodynamik oder die Bildung eines echten Exsudats im Zusammenhang mit organischen Lungenprozessen (pulmonale Infarkte) oder Herzprozesse (Herzinfarkt mit postinfarktiver Rippenfellentzündung, Perikarditis Dressler).

Tumorbasierte Pleuritis

Es gibt viele neoplastische Formen mit Beteiligung des Rippenfells: Neben primären Pleuratumoren (Mesotheliom, Asbestose) haben wir Lungenmalignome und Pleurametastasen extrapulmonaler Malignome (Brustkrebs, Lymphom).

Symptome einer Pleuritis

Die gesamte Reihe von Symptomen hängt von der Art der betroffenen Pleuritis ab.

Trockene Pleuritis

Sie bleiben oft völlig unbemerkt, haben kurzlebige und unspezifische Symptome, so dass sie oft Jahre später bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Röntgenuntersuchung des Brustkorbs diagnostiziert werden.

Wenn sich dagegen Symptome manifestieren, ist der Hauptbefund ein Brustschmerz, der punktuell, feststehend, oft intensiv ist und durch Husten, tiefes Einatmen und Dekubitus auf der betroffenen Seite verschlimmert wird.

Das Fieber ist meist nicht hoch, es kommt zu einer Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und einem anhaltenden trockenen Husten.

Bei objektiver Untersuchung zeigt sich eine verminderte Ausdehnung des betroffenen Hemithorax und ein deutlicher Schmerz bei Druck auf die Thoraxbasis.

Bei Percussion ist Dumpfheit zu hören, während man beim Zuhören das charakteristische Pleurareiben hört, manchmal sehr fein (vergleichbar mit dem Rascheln von Haaren), manchmal rau (vergleichbar mit dem Geräusch von frisch getretenem Schnee).

Die Radiologie bestätigt die Diagnose mit dem Befund einer costo-diaphragmatischen Nebenhöhlenverschleierung.

Exsudative Pleuritis

Sie brechen akut aus, besonders in infektiösen Formen.

Der Beginn ist gekennzeichnet durch Schüttelfrost und einen abrupten Temperaturanstieg, der schnell 39°-40° erreicht, 4-5 Tage lang konstant auf diesem Niveau bleibt und dann remittierend (die Temperatur schwankt zwischen zwei Werten, beide über dem Normalwert) oder intermittierend wird (Die Temperatur schwankt zwischen Hyperthermie und Normalwerten).

Bei rheumatischen Formen kommt es häufig zu starkem Schwitzen, das bei einer tuberkulösen Infektion vor allem in den Nachtstunden auftritt

Das charakteristischste Zeichen sind auch in diesem Fall Brustschmerzen: sehr früh, stechend, brennend oder ziehend, an einer festen Stelle, verschlimmert durch Bewegungen, Husten und tiefes Atmen.

Sobald sich jedoch der Erguss einstellt, lässt der Schmerz nach und verschwindet manchmal, ebenso wie der Husten, ein weiteres häufiges Symptom.

Parallel zum Rückgang von Husten und Schmerzen stellt sich jedoch eine zunehmende Atemnot durch die Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum ein: Tachypnoe (schnelles Atmen) und Dyspnoe (Atembeschwerden) treten zunächst bei Belastung, später auch auf im Ruhezustand.

In diesem Stadium ist auch eine Tachykardie konstant, durch Kompression auf das Mediastinum und daraus folgende Verschiebung des Herzens

Anders als bei der trockenen Pleuritis liegt der Patient bei der exsudativen Pleuritis bevorzugt auf der betroffenen Seite, damit sich die kontralaterale Lunge maximal ausdehnen kann: Bei der Inspektion erscheint der betroffene Hemithorax voluminöser, oft mit Abflachung der Interkostalräume; bei der Palpation ist das taktile Stimmzittern (das berühmte 'sagen 33') vermindert oder verschwunden, und bei der Perkussion ist die Hypophonese scharf und erreicht beim Hören oft eine wahre Dumpfheit, das Bläschengeräusch wird reduziert oder aufgehoben, während es an der oberen Grenze des Ergusses liegt ist ein leises, überwiegend exspiratorisches Bronchialgeräusch zu hören, das sich in der Übergangszone zwischen der durch den Pleuraerguss gequetschten Lunge und der darüber liegenden gesunden Lunge befindet.

Diagnose von Pleuritis

Wie immer muss die Klinik die grundlegende Grundlage der Diagnose sein: erstens die Anamnese mit einer etwaigen Exposition des Patienten gegenüber Krankheitserregern oder Traumata.

Zweitens die objektive Untersuchung, die immer nach den klassischen Indikationen der alten klinischen Meister durchgeführt wird: Inspektion, Palpation, Perkussion und Abhören, in dieser Reihenfolge durchgeführt, ohne etwas auszulassen. Schließlich die radiologische Untersuchung, die die Diagnose leicht vervollständigt und bestätigt.

Behandlung von Pleuritis

Wie immer muss die Therapie ätiologischer Art sein, um schnellstmöglich gegen die auslösenden Ursachen anzugehen, verbunden mit beschwerdefreien Maßnahmen: unbedingte und zwingende Bettruhe, zumindest im Anfangsstadium der Erkrankung, mit Schmerzmitteln , entzündungshemmende und fiebersenkende Medikamente, um die Symptome teilweise zu lindern.

Bei trockener Rippenfellentzündung, meist tuberkulösen Ursprungs, muss die pharmakologische Behandlung gegen das Mykobakterium gerichtet sein und wie bei nicht-tuberkulösen Bakterienformen zwingend auf Antibiotika zurückgegriffen werden.

Begleitend zur bakteriellen Eradikation muss eine entzündungshemmende und unterstützende Therapie für den Allgemeinzustand des Patienten erfolgen, der stark beeinträchtigt sein kann.

Bei exsudativen Pleuritis ist der Diskurs ähnlich, aber noch entschiedener, da Eingriffe zur Beseitigung des Ergusses mit Antibiotika und entzündungshemmenden Medikamenten ergänzt werden müssen, umso mehr, wenn sie imposant sind: Bei Ergüssen, die das Mediastinum verlagern, ist eine Thorakozentese erforderlich, die schwere Atembeschwerden verursachen oder das Herz-Kreislauf-System beeinträchtigen.

Dieses medizinische Manöver sollte, mit Ausnahme von Notfällen, die sich aus schwerwiegenden kardiorespiratorischen Situationen ergeben, nicht in der akuten Phase durchgeführt werden, sondern indem auf eine teilweise Auflösung der Manifestationen gewartet wird, während sich der Patient auf dem Weg der Genesung befindet.

Der direkte Zugang in die Pleurahöhle ermöglicht darüber hinaus die Platzierung von Medikamenten (Antibiotika und Cortison) direkt am Ort des Pleuriitis-Prozesses mit dem Vorteil einer wirksamen antiphlogistischen und vorbeugenden Wirkung auf die Bildung von Adhäsionen, die oft die dauerhafte Folge davon sind Pleuritis.

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