Maladies rares : maladie des inclusions microvillositaires (MVID) ou atrophie microvillaire (MVA)
La maladie des microvillosités incluses est une maladie rare qui se manifeste chez les nouveau-nés avec une diarrhée aqueuse abondante
On la guérit en nourrissant ces bébés à vie exclusivement par voie veineuse (nutrition parentérale).
La maladie des inclusions microvillositaires (MVID) également appelée atrophie microvillositaire (MVA) est une maladie génétique de l'intestin causée par une altération de la muqueuse intestinale et en particulier du bord apical (bordure externe ou bordure en brosse) des entérocytes, c'est-à-dire les cellules de la paroi intestinale qui tapisse les villosités intestinales et dont la fonction est d'absorber les nutriments.
Elle a été décrite pour la première fois en 1978 et se caractérise par l'apparition dans la petite enfance (forme précoce) d'une diarrhée aqueuse persistante qui ne passe pas malgré un repos intestinal complet.
Des cas ont également été décrits survenant plus tardivement, après les deux à trois premiers mois de vie (forme tardive).
La maladie des microvillosités incluses est une maladie congénitale extrêmement rare
Il n'y a que quelques centaines d'enfants atteints de MVID en Europe.
La fréquence est la plus élevée dans les pays où le degré de consanguinité est élevé, ce qui suggère une transmission autosomique récessive.
La plupart des patients présentant un début précoce présentent une altération (mutation) du gène MYO5B, un gène qui contient les instructions pour produire la myosine Vb, qui est impliquée dans le transport des molécules et des particules dans la cellule et dans la croissance des microvillosités.
Chez les enfants atteints d'une maladie à microvillosités d'apparition tardive, le gène STX3 est altéré (muté), qui contient les instructions pour produire la syntaxine 3, une protéine impliquée dans le maintien de la polarité cellulaire, qui est essentielle pour diriger le transport des nutriments dans les entérocytes (les cellules qui tapissent l'intestin).
Les deux formes de la maladie sont héritées sur une base autosomique récessive : les deux copies des gènes, celle d'origine maternelle et paternelle, sont altérées (mutées).
Les parents ne portent qu'une seule copie du gène altéré et ne sont pas malades, mais ils risquent à chaque grossesse (25% de chance) d'avoir un enfant atteint de microvillosités incluses
La grossesse et l'accouchement des enfants malades sont généralement normaux.
Le symptôme le plus évocateur est une diarrhée aqueuse sévère qui commence dans les premiers jours de la vie et devient si abondante qu'au cours des premières 24 heures de la vie, jusqu'à 30% du poids corporel est perdu, entraînant une déshydratation sévère.
Celle-ci engage souvent le pronostic vital car les pertes fécales sont importantes (de 150 à plus de 300 ml/kg/jour) et contiennent une très forte proportion de sodium (environ 100 mmol/L).
Le repos intestinal complet et prolongé (jeûne) peut réduire le volume des selles, mais pas le normaliser : les pertes, même à jeun, restent presque toujours supérieures à 150 ml/kg/jour.
Lorsque la maladie apparaît dans les premiers jours de la vie, il peut donc y avoir une altération de la fonction rénale provoquée non seulement par une déshydratation sévère, mais aussi par une atteinte rénale de la maladie : les épithéliums tubulaires rénaux présentent le même défaut de polarisation que l'épithélium intestinal .
Cependant, l'atteinte rénale a tendance à se réduire ultérieurement ou à persister sous forme de néphrocalcinose (dépôts calciques rénaux excessifs) causée par la déshydratation.
Chez certains enfants, la fonction hépatique peut également être altérée en raison d'une polarisation altérée dans les cellules endothéliales tapissant les voies biliaires.
Cela peut entraîner une stase de la bile produite par le foie et des démangeaisons importantes causées par la forte concentration d'acides biliaires dans le sang, qui ne peuvent pas être éliminés par les voies biliaires.
Les pertes importantes de liquide avec les matières fécales signifient que tous les enfants atteints de la maladie des microvillosités ont besoin d'urgence d'une supplémentation en eau et en sels et d'une nutrition de remplacement par voie intraveineuse (nutrition parentérale).
La suspicion de maladie des inclusions microvillositaires est clinique chez un nourrisson ou un jeune enfant présentant une diarrhée abondante qui développe rapidement une acidose métabolique (accumulation d'acides dans l'organisme) et des signes d'hypotonie (diminution de la force musculaire) avec déshydratation.
Aucun autre symptôme n'est associé à ce trouble, mais la plupart des enfants risquent également de développer une cholestase (stase de la bile qui ne peut pas s'écouler du foie vers l'intestin) et une insuffisance hépatique.
Une endoscopie du tube digestif avec des biopsies intestinales est réalisée, qui est la pierre angulaire pour le diagnostic de la maladie des microvillosités incluses
L'analyse histologique, cependant, doit être effectuée avec des microscopes optiques et électroniques.
L'examen endoscopique direct de l'ensemble du tractus gastro-intestinal est en effet tout à fait normal, hormis des modifications mineures non spécifiques telles qu'un léger rougissement de la muqueuse ou, dans de rares cas, des signes indirects d'atrophie villositaire.
En revanche, l'analyse histologique révèle des modifications spécifiques (principalement au niveau de l'intestin grêle et, dans une moindre mesure, du côlon).
L'histologie standard (au microscope optique) montre un degré variable d'atrophie (mauvais développement) des villosités (la muqueuse apparaît comme une « muqueuse fine »).
L'autre trait caractéristique est l'accumulation de granules à l'apex des entérocytes immatures.
Au microscope électronique, les entérocytes présentent des corps d'inclusion caractéristiques (les « microvillosités incluses »).
Le diagnostic de la maladie des microvillosités incluses est difficile et doit être traité ou au moins confirmé par des pathologistes particulièrement expérimentés
La maladie à microvillosités inclusionnaires doit être différenciée de la dysplasie épithéliale intestinale ou entéropathie « grumeuse », des maladies inflammatoires précoces et des entéropathies auto-immunes, ainsi que d'autres formes de diarrhée réfractaire précoce (chlorohydorrhée et sodiorrhée congénitale, diarrhée de malabsorption du glucose et du galactose, diarrhée par déficit en isomaltase) et plus rarement par d'autres formes d'insuffisance intestinale (pseudo-obstruction intestinale chronique par exemple ou autres formes d'altération de la motilité intestinale).
Les complications les plus fréquentes de la maladie des microvillosités, conséquence d'une diarrhée sévère, sont les épisodes aigus de déshydratation et de décompensation métabolique.
La diminution du volume sanguin causée par la déshydratation peut entraîner une ischémie passagère (apport sanguin insuffisant au cerveau) avec des conséquences neurologiques et psychologiques plus ou moins sévères et un retard du développement cognitif.
Pour la même raison, la fonction rénale peut également être altérée.
La nutrition parentérale dans ce cas est une véritable thérapie salvatrice et doit être préparée et administrée par du personnel ayant une grande expérience, en particulier dans la phase initiale de stabilisation des tout-petits, qui implique souvent des ajustements continus du volume et de la composition des sacs nutritionnels qui sont à infuser.
Les principales complications de la nutrition parentérale et de l'insuffisance intestinale chronique sévère, caractéristiques de cette maladie, sont la cholestase (défaut d'élimination de la bile) et/ou l'insuffisance hépatique.
L'insuffisance hépatique peut être prévenue en procédant à une nutrition parentérale soigneuse conformément aux directives qui conseillent d'éviter les excès de calories et de prêter attention au choix des formulations lipidiques les plus appropriées.
La cholestase, si elle est associée à la maladie sous-jacente et donc déjà présente dans les premiers mois de la vie, s'aggravera inexorablement avec le temps
Les autres complications à surveiller sont les complications infectieuses, causées par cathéter veineux central- sepsis lié et complications thrombotiques.
Ces complications peuvent empêcher la nutrition parentérale et éventuellement suggérer l'opportunité d'une greffe intestinale ou d'une greffe combinée foie-intestin.
À ce jour, il n'existe aucun traitement décisif pour la maladie des microvillosités, y compris
Les anti-inflammatoires, y compris les stéroïdes et les antisécrétoires (sandostatine ou lopéramide), ne modifient pas significativement la diarrhée et les pertes fécales.
La survie même des patients dépend de la nutrition parentérale, qui doit être débutée précocement car c'est le seul moyen de les stabiliser et d'éviter la mort par décompensation métabolique.
Il est donc important que les enfants suspects de microvillosités incluses soient transférés dès que possible dans des centres de gastro-entérologie pédiatrique hautement spécialisés.
La nutrition parentérale doit être pratiquée pendant très longtemps et est actuellement la seule alternative à la transplantation intestinale.
Cette dernière peut être réalisée sous la forme d'une greffe intestinale isolée ou d'une greffe combinée foie-intestin.
Cependant, le recours à la transplantation n'est indiqué que lorsque l'on est confronté à des complications graves de la nutrition parentérale qui rendent sa poursuite à risque (insuffisance nutritionnelle).
Dans les plus grandes études de cas italiennes et européennes, la survie à long terme des patients sous nutrition parentérale est supérieure à celle des patients transplantés.
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