Darminfarct: overleving, onderzoeken, behandeling, nazorg

By Cristiano Antonino On September 23, 2022

De medische term 'darminfarct' verwijst naar de necrose (dood) van een deel van het darmweefsel veroorzaakt door langdurige 'intestinale ischemie', die op zijn beurt wordt veroorzaakt door onvoldoende bloeddoorstroming (bijv. door afsluiting van een bloedvat)

Een darminfarct dat niet op tijd wordt behandeld, kan de dood van de patiënt tot gevolg hebben.

Er kunnen twee hoofdtypen darminfarcten worden onderscheiden:

Intestinaal infarct van de dunne darm (mesenteriaal infarct): de necrose treft slechts één segment van de dunne darm, of meerdere zelfs discontinue segmenten, of de gehele dunne darm, of een deel van de darm en een deel van het oplopende colon. Over het algemeen ernstiger;
darminfarct van de dikke darm (koliekinfarct): necrose treft een of meer segmenten van de dikke darm (dwars, dalend, sigma, rectum). Over het algemeen minder ernstig.

Om de mechanismen die leiden tot een darminfarct volledig te begrijpen, is het belangrijk om precies te begrijpen wat darmischemie is en waardoor het wordt veroorzaakt.

Met 'intestinale ischemie' identificeren we in de geneeskunde een verandering van de bloedcirculatie in de weefsels van de darm, veroorzaakt door verschillende oorzaken, zoals de afsluiting van een slagader die zuurstofrijk bloed naar de darm brengt, maar ook de wijziging van de darmveneuze stromen.

Er wordt daarom onderscheid gemaakt tussen veneuze of arteriële intestinale ischemie, evenals acute of chronische intestinale ischemie en ook occlusieve en niet-occlusieve intestinale ischemie. Door de veranderde doorbloeding krijgt het darmslijmvlies een verminderde toevoer van voedingsstoffen en zuurstof, waardoor – als de bloedstroom niet snel wordt hersteld – het darmslijmvlies in 'necrose' gaat (dwz afsterft), waardoor de afbeelding van een darminfarct.

Onthoud dat het darmslijmvlies veel bloed nodig heeft (het ontvangt bijna een kwart van het totale hartminuutvolume), waardoor het erg gevoelig is voor de effecten van verminderde perfusie.

Darmischemie treedt daarom vrij snel op en kan leiden tot een reeks opeenvolgende, zelfs dodelijke gebeurtenissen:

necrose van het slijmvlies
perforatie van het slijmvlies;
afgifte van bacteriën, toxines en vasoactieve mediatoren;
myocardiale depressie;
systemisch ontstekingsreactiesyndroom (sepsis en septische shock);
multi-orgaanfalen;
patiënt overlijden.

Necrose kan al binnen 10 uur na het begin van de symptomen optreden.

Mesenteriale ischemie verschilt van ischemische colitis:

mesenteriale ischemie: de bloedstroom in de dunne darm is veranderd. Minder vaak;
ischemische colitis: de bloedstroom is veranderd in de dikke darm (dikke darm). Vaker.

De onderliggende oorzaken van een darminfarct zijn dezelfde als voor intestinale ischemie, de initiële aandoening die leidt tot necrose van de darm

Intestinale ischemie kan optreden als gevolg van een obstructie of vasculaire ruptuur in de drie belangrijkste bloedvaten die de buikorganen vasculariseren:

coeliakie stam: irrigeert de slokdarm, maag, proximale twaalfvingerige darm, lever, galblaas, pancreas en milt;
superieure mesenteriale slagader: irrigeert de distale twaalfvingerige darm, jejunum, ileum en colon tot aan de buiging van de milt;
onderste mesenteriale slagader: irrigeert de dalende dikke darm, sigma en rectum.

Mesenteriale bloedstroom kan worden veranderd op het niveau van deze slagaders, maar ook op het niveau van de veneuze bloedvaten die het niet langer geoxygeneerde bloed uit de darm verzamelen.

Oorzaken van acute en chronische ischemie, occlusief en niet-occlusief

Mesenteriale ischemie kan acuut of chronisch zijn:

acute mesenteriale ischemie: de onderbreking van de bloedtoevoer is plotseling en ernstig (zeer weinig bloed bereikt het weefsel). Het is over het algemeen ernstiger;
chronische mesenteriale ischemie: de bloedtoevoer naar de darm neemt geleidelijk en progressief af. Het is over het algemeen minder ernstig dan acute ischemie, hoewel dit in absolute zin geen ernstige aandoening is.

Acute mesenteriale ischemie heeft drie hoofdoorzaken die voorkomen in de superieure mesenteriale slagader:

afsluiting van de slagader door een bloedstolsel (embolus) afkomstig uit het hart, bijv. in gevallen van langdurig atriumfibrilleren (frequent);
afsluiting van de slagader door een trombus veroorzaakt door de laesie van een atheroma (cholesterolafzetting die arteriële bloedvaten vernauwt die lijden aan atherosclerose), bijv. in het geval van een piek in de bloeddruk
vermindering van de stroming in de slagader door abrupte arteriële hypotensie, die kan worden veroorzaakt door shock, hartfalen, interne bloeding, nierfalen, misbruik van bepaalde medicijnen of medicijnen.

De eerste twee situaties worden 'acute occlusieve mesenteriale ischemie' genoemd, terwijl de derde situatie 'acute niet-occlusieve mesenteriale ischemie' wordt genoemd.

Chronische mesenteriale ischemie daarentegen wordt bijna altijd veroorzaakt door een occlusie van de mesenteriale slagader veroorzaakt door een atheroma dat zich geleidelijk uitbreidt. In dit geval is atherosclerose dus de oorzaak van chronische ischemie: chronische mesenteriale ischemie is dus altijd van het 'niet-occlusieve' type.

Intestinale ischemie door veneuze oorzaken

Intestinale ischemie kan niet alleen worden veroorzaakt door arteriële oorzaken, maar ook door veneuze: wanneer een obstructie verhindert dat veneus bloed de darm goed verlaat, veroorzaakt dit een ophoping en vervolgens een reflux, dat wil zeggen dat het bloed 'terugstroomt'.

De basis van veneuze obstructie is bijna altijd een bloedstolsel (embolus) die de mesenteriale ader of zijn vertakkingen blokkeert.

Een dergelijke embolus wordt over het algemeen veroorzaakt of vergemakkelijkt door:

acute of chronische pancreatitis
abdominale infectie;
buik tumor;
colitis ulcerosa;
Ziekte van Crohn;
diverticulitis;
abdominaal trauma;
hypercoagulatie;
onjuiste behandeling met anticoagulantia (ontoereikende INR);
hartritmestoornissen;
recente operatie, bijv. na een femurfractuur.

Intestinale ischemie door veneuze oorzaken wordt ook wel 'mesenteriale veneuze trombose' genoemd

Ischemie door veneuze oorzaken komt echter minder vaak voor dan arteriële ischemie en is in theorie minder ernstig.

De patiënten die het meeste risico lopen op mesenteriale ischemie, en dus op een darminfarct, zijn degenen met de volgende kenmerken en pathologieën

mannen;
leeftijd > 50 jaar;
overgewicht en obesitas;
darmobstructie door verschillende oorzaken;
chronische darmobstipatie;
fecaloom;
dikke darm tumoren;
grote buiktumoren;
megacolon;
dolichocolon;
plotselinge ernstige arteriële hypotensie ('zeer lage bloeddruk');
arteriële embolie;
coronaire hartziekte;
hartfalen;
hartklepaandoening;
arteriële hypertensie;
atriale fibrillatie;
intestinale volvulus;
darmvernauwing;
eerdere operatie;
positieve geschiedenis van eerdere arteriële embolie;
arteriële trombose (30%).
gegeneraliseerde atherosclerose;
veneuze trombose (15%);
hypercoagulabiliteit;
pancreatitis;
diverticulitis;
chronische ontsteking;
sigaretten roken;
hoog-vetgehalte dieet;
trauma, vooral buiktrauma (bijv. door verkeersongevallen);
hartfalen;
nierinsufficiëntie;
Portale hypertensie;
decompressieziekte;
hartfalen;
schok;
cardiopulmonale bypass;
splanchnische vasoconstrictie;
intestinale verklevingen;
gebruik van cocaïne, amfetamine en methamfetamine;
vasculitis van de darmslagader;
systemische lupus erythematodes (SLE);
sikkelcelanemie;
gebruik van: geneesmiddelen met vaatvernauwend effect, geneesmiddelen voor de behandeling van hartaandoeningen, geneesmiddelen voor de behandeling van migraine, hormonale geneesmiddelen (zoals oestrogeen);
overmatige fysieke inspanning, vooral langdurige fysieke inspanning.

Vroege en late symptomen en tekenen

Het eerste kenmerkende 'premonitoring' teken van mesenteriale ischemie is hevige pijn die gepaard gaat met minimale fysieke bevindingen.

De buik blijft zacht, met weinig of geen gevoeligheid.

Milde tachycardie kan aanwezig zijn. Later, wanneer zich necrose ontwikkelt en dan een daadwerkelijk darminfarct, verschijnen er tekenen van peritonitis, met duidelijke abdominale gevoeligheid, defensieve reactie, stijfheid en afwezigheid van darmgeluiden.

De ontlasting kan sporen van bloed vertonen (de kans wordt groter naarmate de ischemie vordert), van een andere kleur, afhankelijk van het aangetaste darmkanaal: donkerder bruin als de dunne darm is aangetast, geleidelijk helderder rood wordend als de laesie gebieden dichter bij de anus treft ( bijv. aflopende dubbele punt en sigma).

Typische tekenen van shock ontwikkelen zich en worden vaak gevolgd door de dood.

Symptomen kunnen de arts helpen bij het stellen van de diagnose: een plotseling begin van pijn suggereert een arteriële embolie (maar maakt een diagnose met zekerheid niet mogelijk), terwijl een meer geleidelijk begin typisch is voor een veneuze trombose. Patiënten met een voorgeschiedenis van postprandiale buikklachten (die wijzen op intestinale angina) kunnen arteriële trombose hebben.

Symptomen en tekenen kunnen worden onderscheiden op basis van drie hoofdfactoren:

arteriële of veneuze intestinale ischemie;
ischemische colitis of mesenteriale ischemie;
acute of chronische ischemie.

Symptomen van ischemische colitis

Wanneer ischemie de dalende dikke darm (linker colon) beïnvloedt, zijn er:

plotselinge buikpijn in het linker onderste kwadrant;
aanwezigheid van helderrood (als het onderste deel is aangetast) of bruin (als het bovenste deel is aangetast) bloed in de ontlasting.

Wanneer ischemie de opgaande colon (rechter colon) beïnvloedt, zijn er:

plotselinge pijn in de rechter onderbuik;
afwezigheid van bloed in de ontlasting of minimale aanwezigheid van bruin of zwart bloed in de ontlasting.

Symptomen van acute mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm acuut aantast, zijn er:

plotselinge en zeer hevige buikpijn, vooral als de oorzaak occlusief is (bijv. embolie)
algemene malaise
opgezette buik;
buikpijn;
misselijkheid;
braken;
abnormale stoelgang;
dringende behoefte om te poepen.

Symptomen van chronische mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm chronisch aantast, zijn er:

postprandiale buikpijn (10-30 minuten na de maaltijd, piek na ongeveer 2 uur en daarna geleidelijk afnemend). Deze pijn heeft de neiging om na verloop van tijd intenser te worden;
buikkrampen;
daling van het lichaamsgewicht (de patiënt eet minder uit angst pijn te voelen).

Symptomen van mesenteriale ischemie door veneuze oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm beïnvloedt door veneuze oorzaken, zijn er:

buikpijn (minder intens dan bij ischemie door arteriële oorzaken);
algemene malaise;
misselijkheid;
braken;
diarree;
bloed in de ontlasting (niet altijd).

Diagnose en differentiële diagnose van darminfarct

Vroege diagnose is vooral belangrijk omdat de mortaliteit aanzienlijk toeneemt zodra een darminfarct heeft plaatsgevonden: een vroege diagnose redt over het algemeen het leven van de patiënt.

Mesenteriale ischemie moet worden overwogen bij elke patiënt ouder dan 50 jaar, met bekende risicofactoren of predisponerende aandoeningen, die zich presenteert met plotselinge en ernstige buikpijn.

Patiënten met duidelijke peritoneale symptomen moeten rechtstreeks naar de operatiekamer worden gestuurd voor zowel diagnose als behandeling.

In andere gevallen is selectieve mesenteriale angiografie of CT-angiografie de diagnostische procedure bij uitstek.

Andere beeldvormende onderzoeken en serummarkers kunnen gewijzigd zijn, maar zijn niet gevoelig en specifiek in de vroege stadia van de ziekte, wanneer het stellen van de diagnose het belangrijkst is.

Directe röntgenfoto van de buik is nuttig bij de differentiële diagnose om andere oorzaken van pijn (geperforeerde darm) uit te sluiten, hoewel in gevorderde stadia van de ziekte de aanwezigheid van gasbellen in de poortader of intestinale pneumatose kan worden waargenomen.

Deze bevindingen zijn ook zichtbaar in CT-scans, die ook direct de vaatafsluiting aan de veneuze kant nauwkeuriger kunnen visualiseren.

Echodoppler kan soms een arteriële occlusie identificeren, maar de gevoeligheid is laag. MRI is zeer nauwkeurig bij proximale vasculaire occlusie, maar minder bij distale vasculaire occlusie.

Hematochemische onderzoeken

Serummarkers (creatinefosfokinase en lactaat) nemen toe met necrose, maar zijn niet-specifieke en late bevindingen. Neutrofiele leukocytose en occult bloed in de feces zijn andere belangrijke parameters voor de diagnose.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Ernstig intestinaal vetzuurbindend eiwit kan in de toekomst misschien nuttig zijn als vroege marker.

Inleiding tot de behandeling

Bij een darminfarct van de dunne darm moet de diagnose zo vroeg mogelijk worden gesteld.

Indien vastgesteld door een mesenteriale vasculaire occlusie, is effectieve anticoagulantia en trombolytische behandeling mogelijk, terwijl indien vastgesteld door onvoldoende vasculaire toevoer, een adequaat bloedvolume en de druktonus onmiddellijk moeten worden hersteld.

Als de diagnose later is, na 6-8 uur, is een operatie vereist.

Bij de opening van de buikholte zoekt de chirurg naar de aangetaste lussen; deze zijn, afhankelijk van de tijd die is verstreken sinds de vasculaire beschadiging, van kleur veranderd van de gebruikelijke roze tot paarsachtig of zwartachtig (wat wijst op necrose), en de aangrenzende vrije vloeistof kan sereus of haematisch zijn.

De chirurg herstelt de doorgankelijkheid van de mesenteriale vaten en beoordeelt de omvang van het aangetaste darmkanaal dat moet worden verwijderd.

Bij een darminfarct van de dikke darm is, vanwege de aanwezigheid van geldige collaterale vasculaire cirkels, zelden een chirurgische behandeling vereist.

Vaker gaat de acute episode in feite over in een subacute en chronische fase, waarin een bescheiden verdikking van het aangedane kanaal overblijft.

Specifieke therapieën volgens oorzaak en type ischemie

De specifieke therapie van een darminfarct varieert afhankelijk van de oorzaak, de ernst en het type ischemie.

Alle therapieën hebben drie doelstellingen gemeen:

om de normale bloedtoevoer naar de darm te herstellen;
om de pijnlijke symptomen van de patiënt te verminderen;
operatief het darmkanaal verwijderen dat niet langer levensvatbaar is (necrotisch).

Specifieke therapieën voor ischemische colitis

Als de oorzaak atherosclerose is, omvat de therapie farmacologische behandeling:

anticoagulans;
vaatverwijder.

In meer ernstige gevallen kan het nodig zijn

stent angioplastiek operatie (de occlusie wordt verwijderd met een soort ballon)
een bypassoperatie, om een 'alternatieve route' te creëren waardoor het bloed toch het ischemische kanaal kan bereiken.

In andere gevallen (geen embolie) wordt indien mogelijk de specifieke oorzaak ingegrepen: darmvolvulus, darmkanker, hartfalen, vasculitis, drugsmisbruik… dit zijn allemaal situaties waarop wordt ingegrepen om de ischemie te onderbreken.

Als de schade aan de darm onomkeerbaar is, wordt een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

Specifieke therapieën voor acute mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Als de oorzaak een embolus is, omvat de therapie:

antistollingstherapie;
vaatverwijdende therapie;
embolectomie (als de embolie niet wordt verwijderd met farmacologische middelen).

Als de oorzaak een trombus is, omvat de therapie angioplastiek met een stent.

In andere gevallen (geen embolie of trombus) wordt indien mogelijk de specifieke oorzaak aangepakt: hartfalen, nierfalen, afsluitende tumor, drugsmisbruik… dit zijn allemaal situaties waarin we ingrijpen om de ischemie te onderbreken.

Als de schade aan de darm onomkeerbaar is, wordt een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

Specifieke therapieën voor chronische mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Therapie omvat:

stent angioplastiek operatie (de occlusie wordt verwijderd met een soort ballon)
bypass-operatie, om een 'alternatieve route' te creëren waardoor bloed toch het ischemische kanaal kan bereiken.

Het is belangrijk om het risico op atherosclerose te verminderen (bijvoorbeeld met dieet en statines).

Specifieke therapieën voor mesenteriale ischemie door veneuze oorzaken

Therapie omvat het nemen van anticoagulantia gedurende 3-6 maanden (in sommige gevallen is de therapie levenslang).

In aanwezigheid van onomkeerbare schade aan de darm, wordt naast anticoagulantia een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

postoperatieve cursus

Het postoperatieve beloop hangt in principe af van de toestand van de patiënt, het type therapie dat wordt toegepast en het deel van de darm dat in necrose is geraakt.

Bij verwijdering van grote delen van de darm kan de opname in het ziekenhuis worden verlengd.

Patiënten hervatten over het algemeen hun normale activiteiten binnen 3-4 weken, waarbij ze inspanning moeten vermijden en het door hun arts aanbevolen dieet moeten volgen.

Een darminfarct, of het nu de dikke darm of de darm aantast, of het nu gaat om occlusieve of niet-occlusieve oorzaken, is een potentieel fatale gebeurtenis, vooral als het acuut is en vooral als de diagnose en behandeling niet snel zijn

Bij gebrek aan snelle behandeling of als deze zeer ernstig is, kan ischemie tot verschillende complicaties leiden

necrose van het betrokken darmkanaal (darminfarct)
perforatie van het betrokken darmkanaal
darmbloeding;
lekkage van darminhoud (verteerd voedsel of ontlasting afhankelijk van het geperforeerde kanaal);
peritonitis (infectie van het buikvlies);
littekens in het aangetaste darmkanaal, met vernauwing van het lumen van het darmkanaal dat toekomstige darmocclusies bevordert;
myocardiale depressie;
systemisch ontstekingsreactiesyndroom (sepsis en septische shock);
multi-orgaanfalen;
overlijden van de patiënt door bloeding en/of shock en/of sepsis en/of andere gerelateerde oorzaken.

Overleving

Overleving van acute mesenteriale ischemie is zeer variabel en wordt sterk beïnvloed door de tijdigheid van interventie: als diagnose en behandeling plaatsvinden voordat de ischemie tot een darminfarct leidt, is de prognose veel beter, met een lage mortaliteit.

Als diagnose en behandeling plaatsvinden na het darminfarct, is de mortaliteit over het algemeen zeer hoog, tot 70-90%, met variabiliteit als gevolg van vele factoren, zoals de leeftijd van de patiënt en andere pathologieën zoals diabetes of coagulopathieën: oudere patiënten met dergelijke pathologieën een hoger gemiddeld risico hebben.

Vroege diagnose en vroege behandeling, zoals en meer dan bij andere ziekten, maken in dit geval het echte verschil tussen leven en dood.

Het is mogelijk om het risico op ischemie en darminfarct en herhaling te verminderen door een paar eenvoudige veranderingen in levensstijl aan te brengen die atherosclerose en andere risicofactoren helpen voorkomen.

Een dieet rijk aan fruit, groenten en volkoren granen en het verminderen van de hoeveelheid toegevoegde suikers, koolhydraten, cholesterol en vet is essentieel.

Vezels mogen niet te veel en niet te weinig zijn.

Het wordt ook aanbevolen om: