Smärtbehandling hos den pediatriska patienten: hur ska man närma sig de skadade eller värkande barnen?

By Cristiano Antonino On Mar 20, 2022

Smärtbehandling med barn: smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som uppstår från faktisk eller potentiell vävnadsskada

Smärtbedömning och behandling av det akut skadade barnet är utmanande i sammanhanget av flera faktorer som påverkar patientpresentationen och konkurrerande behandlingsprioriteringar.

Icke desto mindre leder obehandlad eller underbehandlad smärta efter trauma till komplikationer, såsom hypoventilation, minskad syresättning, ökad stressrespons, ökad kardiovaskulär produktion och muskelspänningar och stelhet. Smärta stör också sömn, vila och läkning.

Bedömning av smärta hos skadade barn

Smärtbedömning hos det skadade barnet är svårt. Hos yngre patienter, smärta och ångest kanske inte kan skiljas åt.

Akut skadade och traumatiserade barn kanske inte samarbetar med smärtbedömning, särskilt i frånvaro av en förälder eller vårdnadshavare. Berusning, halsband immobilisering, huvudskada och behov av ventilation kan ytterligare försvåra smärtbedömningen.

Smärtsjälvrapportering bör eftersträvas men är kanske inte alltid möjlig av ovanstående skäl eller helt enkelt på grund av utvecklingsstadiet.

Oavsett vilket tillvägagångssätt som väljs är det viktigt att:

Var systematisk;
Välj ett utvecklingsmässigt lämpligt smärtbedömningsverktyg;
Dokumentera fynd, agera och omvärdera.

Regelbunden smärtbedömning är förknippad med förbättrad smärthantering och ökad tillfredsställelse från patienter, familjer och vårdpersonal.

Konsekvent användning och personalens förtrogenhet med ett valt bedömningsverktyg inom enskilda centra är nyckeln till framgångsrik smärthantering, tillsammans med omvärdering efter analgetisk intervention.

Barns sjukdom. Little Baby fäster intravenös slang på patientens hand i sjukhussäng. Baby sjuk och gråter på mamma

Smärtbedömningsverktyg hos barn

Det finns många olika typer av smärtbedömningsverktyg och de diskuteras separat nedan.
Helst bör smärtverktygen som används ha en gemensam siffra för konsekvens och klarhet (t.ex. alla av 10).
För att få bästa resultat av smärtbedömningsverktyg bör de förklaras för barnet i stället för att bara visas, och ett svar bör förväntas, t.ex. "Detta är ett sätt för dig att berätta för mig om hur mycket smärta du har. Det visar från ingen smärta till mycket smärta. Kan du visa mig hur mycket smärta du har för tillfället?” ger bättre resultat än "Vad är din smärtpoäng?"

Självrapport eller numerisk betygsskala

För barn över 7 år, som är verbala och numerära
Fråga barnet om han/hon har ont.
Förklara skalan och be barnet bedöma hur allvarlig smärtan är.

Att använda numeriska betygsskalor eller självrapportering är svårare under allvarliga akuta smärtepisoder. Försök istället att fråga: "Har du ingen smärta, lite smärta eller mycket smärta?" eller använd en Faces or Behavioural Pain Scale.

*Används med tillstånd från US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), efterträdare till Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR).

Praktisk poäng: Att visa barnet en numerisk betygsskala (0-10, där 0 är ingen smärta och 10 är den värsta smärtan) kommer att göra detta lättare än om barnet måste föreställa sig en skala.

Står mot smärtskala hos barn

För verbala barn i åldrarna 4 till 12 år
Fråga barnet om han/hon har ont.
Förklara skalan och be barnet bedöma hur allvarlig smärtan är.

Praktisk poäng: Äldre barn som är mindre numeriska kanske föredrar att använda en ansiktssmärtskala framför en numerisk skala.

Barn under 3 år kan sällan använda ansiktsfjäll, men många små barn kan fortfarande ge en grundläggande rapport om "lite ont" eller "gör mycket ont".

Beteendemässig smärtskala

För barn som inte kan självanmäla sig
FLACC-skalan rekommenderas för smärtbedömning hos små barn med akut smärta

FLACC skala

Varje kategori (ansikte, ben, aktivitet, gråt, tröst) poängsätts separat på en 0-2 skala, för en total poäng mellan 0 och 10.

Praktisk poäng: FLACC-skalan är också ett användbart verktyg för äldre barn som inte kan självrapportera, såsom barn med kognitiv funktionsnedsättning eller intellektuell funktionsnedsättning. Vårdgivare kan också ge värdefull insikt i bedömningen av dessa patienter.

Barns smärtbedömningsverktyg (FPS-R, Numeric Rating Scale och FLACC) finns tillgängliga från RCH på små rosa laminerade kort som passar på personalen.

Fysiologiska tecken på smärta hos barn

Fysiologiska tecken på smärta kan ses bara kort efter att smärtan har börjat eller förvärrats och kan snabbt återgå till det normala.

Några av dessa tecken inkluderar: takykardi, högt blodtryck, takypné, svettning, vidgade pupiller, svettning och hudfärgsförändringar.

I traumamiljön kan dessa fysiologiska tecken bero på många andra orsaker än smärta som chock, hypovolemi, ångest, rädsla eller ilska.

Praktisk poäng: Fysiologiska tecken[G1] är mest användbara för att bedöma processuell smärta, där det finns ett uppenbart samband i tid mellan den smärtsamma stimulansen och observerade förändringar.

Frånvaron av dessa tecken betyder INTE att barnet inte har någon smärta.

Smärtbehandling hos barn: Föräldrars input

Fråga föräldern eller vårdgivaren om deras barns svar och beteende.

Du kan fråga:

Hur beter sig ditt barn normalt?
Vad har ditt barn för temperament?
Hur brukar ditt barn reagera på smärta eller stressiga situationer?
Tror du att ditt barn har ont? Hur mycket?

Det är viktigt att erkänna att vissa föräldrar eller vårdgivare kanske aldrig har sett sitt barn uppleva svår smärta tidigare, så de kanske inte känner igen tecknen.

Vårdgivare och medicinsk personal har vetenskapligt visat sig understryka smärta jämfört med det individuella barnets poäng.

Föräldrar kan också underskatta sitt barns smärta på grund av andra faktorer: rädsla för opioider, att inte vilja att deras barn ska ha några droger, sina egna känslor, tidigare erfarenheter av smärta och smärtbehandling, att vilja att deras barn ska vara modigt eller lättnad över att du bryr dig för sitt barn.

Hantera smärta hos skadade barn

Smärtbehandling i traumamiljö bör integreras med det systematiska tillvägagångssätt som beskrivs i denna handbok.

I fallet med måttligt till svårt trauma, där resultaten av den primära undersökningen kräver IV-tillgång, kommer IV-opioider att vara den analgetiska metoden att välja.

Den intraosseösa vägen kan också användas hos dessa patienter.

Icke-opioidanalgetika bör användas för sin opioidsparande effekt.

Paracetamol ska administreras oralt till patienter som är vid medvetande och stabila; IV-formuleringen kan användas på svårt skadade patienter.

NSAID-preparat är kontraindicerade vid akut måttlig till svår trauma, eftersom användningen av dem kan leda till blodplättsdysfunktion och nedsatt njurfunktion om det renala blodflödet äventyras.

Men oralt ibuprofen kan administreras om det inte finns någon oro för blödning eller risk för njurskada.

Principer för smärtbehandling

De allmänna principerna för smärtbehandling hos barn, enligt WHO:s riktlinjer (2012)[3], är följande:

– Använd smärtstillande behandlingar i två steg beroende på barnets svårighetsgrad av smärtan:

för mild smärta, använd paracetamol och ibuprofen som första alternativ
för måttlig till svår smärta bör en opioid övervägas

– Behandla smärta med jämna mellanrum:

barn bör få regelbunden analgesi för ihållande smärta, i motsats till administrering på "vid behov".
"räddningsdoser" bör finnas tillgängliga för intermittent och genombrottssmärta

– Behandla smärta på lämpligt sätt:

Analgetika bör administreras till barn på den enklaste, mest effektiva och minst smärtsamma vägen
när IV-åtkomst inte krävs men patienten upplever svår smärta, såsom med isolerad lemskada, är intranasal fentanyl ett bra alternativ till IV-morfin
Im-injektioner rekommenderas INTE för analgesi efter trauma (smärtsam administrering och varierande absorption vid hemodynamisk kompromiss)

– Anpassa smärtbehandling efter det enskilda barnet:

opioidanalgetika bör titreras på individuell basis eftersom det inte finns någon förutsägbar eller maximal korrekt dos
använd andra smärtlindringsmetoder som är skräddarsydda för specifik skada (se avsnittet Analgesi för specifika situationer nedan)
använd icke-farmakologiska metoder som distraktion (se Hjälpa barn med smärta)

Att ge opioider på ett säkert sätt

Parenterala opioider är guldstandarden för smärtbehandling vid måttliga till svåra trauman.

Morfin är det vanligaste förstahandsvalet eftersom det är lättillgängligt.

Patienter kan ha fått opioider under prehospital vård och ytterligare doser kan titreras.

Ge opioider genom intravenös bolus:

Säkerställer snabb effekt, inom 5-10 minuter
Är den bästa vägen för snabb lindring av smärta, särskilt efter trauma.
För att administrera, dela dosen och ge i steg, titrera till effekt.
Justera dosen om sedativa redan givits eftersom det kan utlösa andningsdepression
Ge med försiktighet vid lågt blodtryck, hypovolemi eller chock, men avhåll INTE.

Ge opioider intranasal väg

Har liknande effekt som intravenöst
Är den bästa vägen om ingen IV-kanyl finns, men kräver mer patientsamarbete
Är mindre lätt att titrera än via IV-väg

Övervakning efter administrering av opioider:

Inkluderar följande observationer:

Sedationsnivå (ett tidigt tecken på depression i centrala nervsystemet)
Andningsfrekvens: hastighet, djup och ansträngning +/- O2-mättnad, med tanke på att andningsdepression är ett sent tecken
Hjärtfrekvens
Smärtpoäng

Praktisk poäng: Om patienten fortfarande har smärta efter att ha fått en laddningsdos, förutsatt att det inte finns någon kompromiss i luftvägarna eller minskad medvetandenivå, kan ytterligare IV-opioider titreras. Ytterligare doser av morfin bör ges med minst 10 minuters intervall, med 10-20 % av laddningsdosen. Upprepad belastning kan indikeras om smärtan är svår.

Hantering av opioidinducerad andningsdepression (OIRD) eller andningssvikt (OIVI)

Om andningen är deprimerad:

Sluta administrera opioid
Stimulera patienten (skaka försiktigt, ring vid namn, be att få andas)
Administrera syre
Vid behov, administrera lågdos naloxon (Narcan): 2mcg/kg, (max 100mcg)

Om patienten inte kan väckas eller har apné efter opioider:

Administrera återupplivningsdos av naloxon (Narcan): 10mcg/kg IV (max 400mcg)
Kan upprepas en gång efter 2 minuter (max 800mcg)
Övervaka patienten noga
Kan behöva upprepas var 20-60:e minut på grund av naloxons korta verkningslängd

Andra agenter

– Ketamin

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Används som andra eller tredje linjens smärtstillande medel vid allvarlig trauma ED-miljö, vanligtvis hos barn från 2 år och uppåt (undvik hos barn <12 månader)
Analgetisk laddningsdos = max 0.5 mg/kg IV; fortsatt dosering 0.1-0.2 mg/kg IV var 10:e minut (dvs. 10 % av en anestesidos)

– Bensodiazepiner

Används för deras muskelavslappnande, ångestdämpande och lugnande egenskaper (t.ex. eskalerande besvär som inte svarar på opioidtitrering)
Midazolam har ett snabbt insättande och ger antegrad amnesi
Midazolamdos = 0.05-0.1 mg/kg IV (max 5 mg); 0.5 mg/kg PO (max 20 mg)

BARNHÄLSA: LÄR MER OM MEDICHILD genom att besöka kåpan på nödutställningen

Analgesi för specifika situationer

IV insättning/venpunktion

EMLA eller ametokaingel före proceduren (se tabell ovan), om tiden tillåter
Coolsense-enhet (där tillgänglig) kyler huden och är effektiv inom några minuter efter applicering

Ögonundersökning

Ametokain 0.5 % droppar (+/- cykloplegisk för att minska iris spasm)

nasofarynx

Co-phenylcaine spray eller lignocaine spray

Inneliggande urinkatetrar

Lignokain gel (man OCH hona)

Sår

Lignokain infiltration till platsen

Praktisk punkt: Minska smärtan vid injektion av lokalbedövning genom att använda minsta möjliga nål, värma lösningen och injicera långsamt.

Avloppsinföring

EMLA eller ametokain gel före proceduren, om tiden tillåter
Lignokain infiltration till platsen
Överväg procedurmässig sedering (se proceduravsnittet nedan)

Extremitetsfrakturer

Immobilisera med skena eller dragkraft
Höj lem när det är möjligt eller hitta den mest bekväma positionen
IN fentanyl ger snabb lindring vid svår smärta före/utan intravenös åtkomst
Överväg att utföra en femoral nervblockad för frakturerat lårben, helst med bupivakain (t.ex. 1.5 – 2 mg/kg) under längre tid.

Burns

Första hjälpen Instruktionen är att kyla det brända området i 20 minuter i kallt rinnande vatten. Applicera sedan plastfolie för att bränna såret för att underlätta smärtlindring
IN fentanyl eller IV morfin är bra alternativ för att ge snabb analgesi
Överväg procedurmässig sedering (se proceduravsnittet nedan) för att applicera eller byta förband

Praktisk poäng: Vid frakturer och periferiella brännskador måste kompartmentsyndrom övervägas om smärta och opioidbehov ökar snabbt.

Huvudskada

Bedöm om presentationen beror på smärta kontra förvirring
Överväg IV paracetamol som ett förstahandsintervention där det är tillgängligt och titrera sedan små inkrement av IV morfin för att åstadkomma
Var särskilt försiktig med användning av morfin vid hypotensiva, hypovolemiska, chockade och försämrade medvetandetillstånd

Ventilerade patienter

Patienter kan behöva sedering för att tolerera ETT
Överväg följande infusioner, särskilt om du är förlamad:

Morfin 10-40 mcg/kg/h eller fentanyl 0.3-1.2 mcg/kg/h, och

Midazolam 1-4 mcg/kg/min

Icke farmakologisk behandling av smärta

Följande lista beskriver vad som kan göras för att hjälpa barn att hantera sin smärta.[4]

Att ha en förälder eller annan speciell person närvarande. Barn känner sig tryggare med sina föräldrar där.
Enkel, korrekt information om vad som händer. Förklara saker långsamt, i mycket små bitar och upprepa så ofta som behövs.
Barn ska få hjälp att ställa frågor och uttrycka känslor.
Att ge ett barn viss kontroll över behandlingen. Till exempel ett barn som bestämmer sig för att sitta i ett knä eller en stol för en injektion kommer förmodligen att känna mindre smärta än ett barn som inte har något val.
Djup och stadig andning kan hjälpa till att minska smärta och ge barnet viss kontroll.
Att distrahera barnet från smärtan. Att prata, tv-spel, andningsövningar, blåsa bubblor, tv, musik, popup-böcker, läsa och bli läst för är alla distraktioner.
Använd barnets fantasi för att byta från att vara orolig och rädd till att vara avslappnad och lugn. Att fokusera barnets uppmärksamhet på en bekant tidigare aktivitet, eller att berätta eller läsa en favorithistoria, kan hjälpa.
Använd förslag för smärtlindring, till exempel, "Låt smärtan bara rinna av ner och ut ur din kropp i sängen och iväg ... bra ... det är det, släpp det." Använd barnets eget språk och barnets favoritaktiviteter eller upplevelser.
Leker/vara dum. Barn slappnar av och glömmer sina bekymmer när de leker.
Avslappning är användbart för ungdomar. Särskild undervisning kan ges av psykolog, sjuksköterska eller annan vårdpersonal. Avslappning kan minska ångest, illamående och kräkningar och smärta.
Tröstande beröring. Detta inkluderar att smeka, linda, hålla, gunga, smeka, gosa och massera. Att mysa är naturens eget smärtmedel.
Värme, kyla och vibrationer kan lindra smärta. Is insvept i en trasa lindrar vissa sjukdomar och processuella smärtor. Värme är användbart för muskelvärk. Vibrationer, antingen genom lätt knackning eller någon annan mekanisk metod, kan blockera smärta.
Positiv feedback. Påminn barnet om "du mår bra" eller "vi är nästan klara".

Saker som inte hjälper mot smärtan och kan göra den värre[4]:

Att ljuga för barn om smärtsamma ingrepp.
Att förlöjliga eller göra narr av barnet genom att säga saker som "Bara bebisar gråter".
Att använda nålar som ett hot. Lögner och hot lär barn att misstro och vara rädda.
Falsk trygghet. Att säga att det gör inte ont när du vet att det gör det.
Att ha väldigt höga förväntningar på barnet. Det är inte bra att ha så höga förväntningar att barn känner sig stressade av dem.
Pratar för mycket om känslorna. Att säga "Jag vet att du är orolig/rädd" kan minska barnets förmåga att hantera det.
Fokuserar för mycket på smärtan eller potentiell smärta. Att säga "det kommer verkligen att göra mycket ont" är en dålig idé. För det första kanske det inte; för det andra uppmuntrar det barn att förvänta sig det värsta.

PROCEDURELL SEDATION

När traumapatienter väl har stabiliserats kan de behöva sedering för att ingrepp ska kunna utföras i den akuta miljön.

Procedurer som är lämpliga för procedurell sedering inkluderar vaskulär åtkomst, reparering av skärsår, brännsårförband, införande av bröstdränering, frakturreducering och avlägsnande av främmande kroppar.

Kväveoxid

Kan användas som enda medel för ingrepp i samband med smärta och ångest
Har fördelen av snabb insättande och offset effekt tillsammans med amnestiska egenskaper
Ökad risk för luftvägskomplikationer hos barn under 2 år
Bör kombineras med ett smärtstillande medel för att utföra mycket smärtsamma ingrepp
Användning av lustgas i 50-70% koncentration är säker
Kan leda till expansion av instängd luft: undvik vid brösttrauma (där det finns risk för pneumothorax) och vid huvudskada om det finns risk för intrakraniell luft (pneumocefali).

Ketamin

Potent lugnande, amnestiska, smärtstillande och bedövningsmedel
Minskar inte andningsdrift vid standarddoser
Ökad risk för luftvägskomplikationer hos barn under 12 månader
Kräver närvaro av en luftvägskompetent läkare
Laddningsdos på 1-1.5 mg/kg IV under 1-2 minuter, ytterligare inkrementella doser på 0.5 mg/kg IV om sedering är otillräcklig eller längre sedering är nödvändig

ANDRA ÖVERVÄGANDEN

Behovet av smärtbehandling vid pediatriskt trauma sträcker sig bortom den akuta presentationen.

Subakuta till långvariga problem relaterade till smärta inkluderar några av följande:

Opioid avsmalnande och avvänjning

När patienterna väl kan tolerera oralt intag kan de gå över från parenterala till orala opioider
För övergång till oral opioid, beräkna total IV morfindosekvivalent givet under de senaste 24 timmarna
Om mer än 0.5 mg/kg/dag av IV morfinekvivalent gavs, ges 50-80 % av den totala dosen som långverkande med en opioid med omedelbar frisättning som ordinerats som räddning. Förhållandet mellan hemligt och oralt morfin från IV är 3 gånger och att konvertera till oralt oxikodon är 2 gånger.
Targin är en långverkande formulering med mindre förstoppande biverkningar (CR Oxycodone i kombination med CR-naloxon) och används framför CR Oxycodone =Oxycontin (där tillgängligt).
MS Contin granulat används företrädesvis när nasogastrisk eller nasojejenal sond är administreringsvägen.
Större traumaoffer kan ha fått parenterala opioider under en längre period och riskerar att bli abstinens. Dessa patienter bör avvänjas från orala opioider med 10-20 % per dag under 5-10 dagar.

Neuropatisk smärta

Traumaoffer kan uppleva neuropatisk smärta sekundärt till termiska eller mekaniska nervskador.
Antineuropatiska läkemedel kan minska opioidbehovet vid nociceptiv smärta och är mer effektiva än opioider vid neuropatisk smärtbehandling, såsom amitriptylin 0.5-2mg/kg och gabapentinoider, t.ex. gabapentin 5-10mg/kg bd till tds.
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion är ett övervägande.

Neurogen klåda

Neurogen klåda förekommer i 80-100 % av brännskadorna
Farmakologiska strategier som används för att behandla klåda vid brännskador inkluderar: antihistaminer, amitriptylin, topikala behandlingar såsom lokalanestetika, kolloidal havregryn, aloe vera och fuktighetskräm, ondansetron och gabapentinoider

Sömnstörningar, ångest och depression

Traumapatienter löper hög risk för sömnstörningar av flera anledningar:

fysiologisk stressrespons, psykologisk besvär och sömnstörningar från vårdbehov
Överväg icke-farmakologiska och farmakologiska åtgärder för att reglera sömn-vakna cykeln (t.ex. god sömnhygien, ljusterapi, bensodiazepin [korttidsanvändning] och melatonin 0.1 mg/kg nocte, där tillgängligt)
Ångest och depression är vanligt efter stora trauman och påverkar upplevelsen av smärta
Antidepressiva läkemedel kan förskrivas och används för sina psykotropa såväl som antineuropatiska effekter

Referensprojekt

Craig KD et al: Utvecklingsförändringar i spädbarns smärtuttryck under immuniseringsinjektioner. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Beteendebesvär hos barn med cancer som genomgår medicinska procedurer: utvecklingsöverväganden. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

WHO:s riktlinjer för farmakologisk behandling av långvarig smärta hos barn med medicinska sjukdomar. Genève: Världshälsoorganisationen; 2012. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Pain, Pain Go Away: Att hjälpa barn med smärta. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2:a, 2003.

Ytterligare läsning

Webbplatser

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Children's Pain Management Service, RCH, Melbourne.

pediatric-pain.ca/ – Centrum för pediatrisk smärtforskning

www.iasp-pain.org/ – International Association for the Study of Pain

Böcker/tidskriftsartiklar

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM och Zempsky WT. Oxford lärobok i pediatrisk smärta. Oxford University Press, första upplagan, 2013. Innehåller kapitel 18 som är tillägnat smärthantering vid pediatriskt trauma och brännskador med genomgång av litteraturen och detaljer om läkemedelshantering.

Twycross A, Dowden och Stinson J. Managing Pain in Children: A Clinical Guide for Nurses and Healthcare Professionals. John Wiley & Sons Ltd., andra upplagan, 2014. Användarvänlig manual med praktiskt förhållningssätt till pediatrisk smärta; innehåller kapitel om smärtbedömning, akut och procedurell smärthantering.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R och Trinca J. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zealand College of Anesthetists and Faculty of Pain Medicine, fjärde upplagan, 2015. Omfattande och uppdaterad genomgång av bevismaterial för akut smärthantering, hela avsnittet (kapitel 9) tillägnat den pediatriska patienten inklusive bedömningsverktyg, analgetika, block och icke-farmakologiska ingrepp.

WHO:s riktlinjer för farmakologisk behandling av långvarig smärta hos barn med medicinska sjukdomar. Genève: Världshälsoorganisationen; 2012. Tillgänglig från: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Internationella riktlinjer om smärtbehandling hos barn, bra överblick och lättläst.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Uppdatering om farmakologisk hantering av procedurell sedering för barn. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Nylig genomgång av olika procedurella sederingsmedel och kurer för användning i akuta sammanhang.