Assistance circulatoire au ventricule gauche : la contrepulsation intra-aortique
La contrepulsation intra-aortique est un appareil qui est utilisé en cardiologie car il est capable de fournir une assistance circulatoire temporaire
C'est un support mécanique pour le ventricule gauche du cœur, la cavité qui pompe le sang vers l'aorte.
Son fonctionnement diminue la demande en oxygène du myocarde en augmentant le débit cardiaque avec pour effet d'augmenter le débit sanguin coronaire et l'apport d'oxygène.
L'appareil a été mis au point à l'hôpital Grace Sinai de Detroit dans les années 1960 par le Dr Kantrowitz et son équipe.
La première implantation clinique a été réalisée au Maimonides Medical Center de Brooklyn en octobre 1967, sur une femme de 48 ans en état de choc cardiogénique qui ne répondait pas au traitement conventionnel.
La contrepulsation intra-aortique a été insérée avec une coupe vers le bas de l'artère fémorale gauche
Le pompage a été effectué pendant environ 6 heures, l'état de choc a disparu et le patient a pu sortir.
Le dispositif a été développé pour une utilisation en chirurgie cardiaque par le Dr David Bregman en 1976 au New York-Presbyterian Hospital de New York.
En 1978, le Dr Subramanian expérimente l'insertion selon la technique de Seldinger, c'est-à-dire avec un accès percutané, ce qui facilite son utilisation.
Les cellules myocardiques sont perfusées avec du sang oxygéné, gonflant le ballon dans l'aorte thoracique au moment du plus grand remplissage de l'artère coronaire, la diastole, de manière à augmenter la pression artérielle systolique en soutenant la fonction du ventricule gauche en diminuant la résistance périphérique.
En systole, le ballon se dégonflant rapidement crée une réduction de la postcharge cardiaque entraînant une réduction de la consommation d'oxygène myocardique et une augmentation du débit cardiaque.
Composition et fonction de la contrepulsation intraortique
La contrepulsation intra-aortique est un système composé d'une pièce mécanique externe et d'un cathéter à ballonnet qui est introduit par voie percutanée dans l'aorte thoracique du patient via l'artère fémorale, par une procédure réalisée sous anesthésie locale et appuyée par des rayons X.
Le contre-pulsateur aortique est constitué d'un cathéter vasculaire semi-rigide sur la partie distale duquel est monté un ballon en polyéthylène relié par un tube au corps de la machine (console) capable de synchroniser l'insufflation et le dégonflage du ballon au cycle cardiaque.
Le kit stérile jetable contenant le cathéter se compose de deux plateaux séparés, le premier contient tout le matériel nécessaire pour positionner l'accès artériel percutané, le second contient le cathéter avec ballon accompagné de tubulures et de câbles à connecter au corps de la machine.
La contre-pulsation se compose d'une partie pneumatique et d'une partie électronique ; la partie pneumatique/mécanique est reliée au ballon, ce qui permet de le gonfler et de le dégonfler à chaque cycle cardiaque.
La partie électronique, qui régule et contrôle, synchronise et surveille le fonctionnement de l'ensemble du système.
La contre-pulsation peut être synchronisée avec l'onde de pression ou avec le tracé électrocardiographique, au moyen de 5 électrodes appliquées sur la poitrine du patient.
Le médecin optimise alors le moment du gonflage et du dégonflage du ballon et ajuste le rapport de service.
Le moniteur affiche l'ECG, la courbe de pression et les cycles de gonflage/dégonflage, mettant en évidence les pressions mesurées en temps réel.
L'unité de contrôle actionne le système pneumatique, qui utilise de l'hélium (gaz inerte) contenu dans un cylindre à l'intérieur de la console, pour gonfler et dégonfler le ballon placé dans l'aorte.
Le ballon est dilaté en diastole et dégonflé en systole.
L'appareil diminue la charge de travail du cœur, lui permettant de pomper plus de sang.
Lorsque le ventricule gauche a fini de pomper le sang, en diastole, l'appareil se dilate : cela va augmenter le flux sanguin vers le cœur et le reste du corps.
Lorsque le ventricule gauche est sur le point de pomper du sang, en systole, le ballon se dégonfle : cela crée un espace supplémentaire dans l'aorte permettant au cœur de pomper plus de sang.
Le cathéter contre-pulsateur aortique a une taille variable, qui est choisie en fonction de la corpulence du patient ; la substance avec laquelle le ballon est gonflé est de l'hélium, un gaz inerte dont les propriétés chimiques/physiques l'empêchent de créer des embolies en cas de rupture.
Pour le positionner, après avoir désinfecté l'aine, l'artère fémorale est ponctionnée et l'introducteur est placé.
Le cathéter est délicatement retiré du plateau, et pendant qu'il est encore dans le pack, les connecteurs sont passés à l'infirmière du bloc opératoire qui insèrera la clé d'étalonnage et le connecteur à fibre optique dans le corps.
Ensuite, la broche est retirée de la lumière du cathéter contre-pulsateur et rincée avec une solution saline d'héparine, puis une valve unidirectionnelle est placée sur la lumière reliée au ballon et un vide est créé à l'aide d'une seringue.
L'hémodynamiste peut introduire le cathéter en le glissant sur le fil guide métallique ; le cathéter doit être positionné avec précision, son extrémité doit arriver juste en dessous de la branche de l'artère sous-clavière gauche, tandis que l'extrémité distale doit être au-dessus de l'émergence des artères rénales.
Une fois le bon positionnement vérifié par fluoroscopie, la valve unidirectionnelle est retirée de la lumière du ballonnet et le tube à hélium est connecté ; la contre-pulsation peut commencer.
Pendant que l'hémodynamiste fixe le cathéter avec des points de suture dans la cuisse, l'infirmière du bloc opératoire connecte les dérivations ECG au patient afin que la contre-pulsation puisse être activée même si le signal de pression de la fibre optique est perturbé.
Enfin, une perfusion sous pression de solution saline d'héparine est reliée à la lumière du cathéter.
Étant donné que le dispositif est inséré dans l'artère fémorale et l'aorte, il peut provoquer une ischémie tissulaire.
La jambe est plus à risque d'être atteinte d'ischémie si l'artère fémorale est obstruée.
Un placement du ballonnet trop éloigné de l'arc aortique peut induire une occlusion de l'artère rénale entraînant une insuffisance rénale.
D'autres complications possibles sont une embolie cérébrale lors de l'insertion, une infection, une dissection de l'aorte ou de l'artère iliaque, une perforation de l'artère et un saignement ultérieur dans le médiastin.
Toute défaillance mécanique du ballon peut nécessiter une chirurgie vasculaire d'urgence pour le retirer.
L'infirmier en hémodynamie a une large responsabilité dans la gestion du contrepulseur aortique : il doit être en mesure d'assurer l'entretien courant de l'appareil pour assurer son bon fonctionnement.
Il est de la responsabilité de l'infirmière de surveiller scrupuleusement le patient afin d'éviter la survenue d'éventuelles complications potentiellement mortelles, telles qu'hémorragie, déplacement du cathéter de contre-pulsation et arythmies.
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