胸部外傷の病態生理学：心臓、大血管および横隔膜の損傷
胸部外傷の結果としての心臓の損傷：外傷は現在、世界で最も深刻な公衆衛生問題のXNUMXつです。
先進工業国では、これらは40歳未満の年齢層の主要な死因であり、心臓病や癌に次ぐXNUMX番目の主要な死因です。
症例の約XNUMX分のXNUMXで、怪我は患者が寝たきりになり、複雑な治療とリハビリテーションを受けることを必要とする障害につながります。
これらの患者のほとんどの年齢が若いことを考えると、外傷は、経済的に言えば、心臓病と癌を合わせた場合よりも、より重度の障害と全体的な生産性の低下の原因となります。
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胸部外傷の病態生理学：心臓と大血管の損傷
胸部への外傷は、異物の侵入、破裂、タンポナーデ、冠状動脈の裂傷および閉塞、心筋挫傷、心嚢液貯留、中隔欠損、弁病変、大血管の破裂など、さまざまな形態の心臓損傷を引き起こす可能性があります。
これらの怪我はしばしば急速に致命的です。
心臓の貫通損傷は、ほとんどの場合、鈍器またはショットガンによって引き起こされ、50％から85％の死亡率をもたらします。
閉じた外傷は、心臓の破裂とより頻繁に関連し（右心室は左心室よりも頻繁に影響を受けます）、到着した患者の死亡率は約50％になります。 緊急治療室 生きている。
心腔の破裂または冠状動脈または大血管の裂傷の後、血液は心膜嚢を急速に満たし、心タンポナーデを引き起こします。
わずか60〜100 mlの血液でも、拡張期充満の減少に起因する心タンポナーデや心原性ショックを引き起こす可能性があります。
心膜嚢および心臓の内側を貫通する穿通性外傷は、臨床像を支配する急速な出血をもたらす。
興味深いことに、心臓への銃創後の心タンポナーデは、全身性低血圧による生存率の増加と心膜腔内の圧力の増加に関連しており、出血を制限するのに役立ちます。
心タンポナーデは、ベックのトライアドの臨床症状（頸静脈圧亢進、低血圧、心音の減衰）に関連していることがよくあります。
ただし、このトライアドは、出血のために血液量減少になった患者には存在しない可能性があります。 縦隔の影が広がっていることを示すX線写真の証拠は、縦隔および/またはタンポナーデの浸出を示唆している可能性があります。
心嚢液貯留の確認は、心エコー検査によってより簡単かつ正確に行うことができます。
選択される治療手段は、心肺バイパスと外科的矯正を伴う緊急開胸術、および臨床状態に応じた輸血で構成されます。
閉じた胸部外傷後の心筋挫傷を特定することは容易ではありませんが、注意深く監視された患者では、発生率はおそらく25％に近いでしょう。
挫傷した心臓の解剖病理学的変化は、心筋内出血、心筋浮腫、冠状動脈閉塞、筋原線維変性、および心筋細胞の壊死からなる。
これらの病変は、心筋梗塞後に観察されるものと同様の不整脈および血行力学的不安定性をもたらす。
心電図（ECG）では、頻脈、ST上昇、T波の変化、および時折の心室性期外収縮がしばしば見られます（3,25,29）。
血漿酵素（グルタミン酸オキサル酢酸トランスアミナーゼ[GOT]、乳酸デヒドロゲナーゼ[LDH]およびクレアチンホスホキナーゼ[CPK]）は、ほとんどの場合、閉じた胸部外傷後に上昇するため、診断上の価値はほとんどありません。
CPK-MBアイソザイムの増加は、より大きな識別力を持ち、心筋挫傷の診断に寄与するようです。
肺動脈カテーテル法は、血行力学的状態を監視し、代償不全の可能性を治療するのに役立つことがよくあります。
心筋挫傷を特定するための一連の検査には、次のものが含まれます。
- 心エコー図、
- 放射性核種血管造影、
- 連続心電図検査、
- 血行力学的パラメータの決定、
- CPK-MBレベルのモニタリング。
治療は心筋梗塞の場合と同じです。
心不全の患者では、大動脈カウンターパルセータの適用が心拍出量の改善に役立つことが証明されています。
多くの場合、完全な治癒があり、心筋レベルでの瘢痕は最小限に抑えられます。
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心筋挫傷患者の全体的な死亡率は約10％です
閉じた胸部外傷（例えば自動車事故）によって引き起こされた大動脈破裂とその後の失血は劇的な状況を引き起こし、しばしば医師が時間内に介入することができずに患者を急速に死に至らしめる。
米国では、年間約8〜10万人が大動脈破裂に苦しんでおり、そのうち約80〜90％が数分以内に死亡しています。
まだ生きたまま病院に到着している患者では、下行胸部大動脈の近位部分に損傷があります。
患者は通常、重度の低血圧を示し、縦隔拡大のレントゲン写真の兆候を示すことがよくあります。
大動脈破裂または裂傷が疑われる場合に選択される診断方法は、大動脈造影法です。
ショックまたは明らかな縦隔拡大が存在する場合、患者の臨床状態に応じて輸血を行い、病変を外科的に矯正する緊急開胸術が必要です。
胸部外傷の病態生理学：横隔膜損傷
横隔膜損傷の最も頻繁な原因は、穿通性外傷です。
閉じた腹部の外傷は、症例のわずか5％で横隔膜の破裂を引き起こします。
横隔膜の破裂は、脾臓の破裂、血胸、横隔膜自体の可動性の低下、ショック、換気障害、CO2の保持、昏睡、胸部の腸ヘルニアを伴い、腸の狭窄と肺気量の減少をもたらします。
この臨床設定での死亡率は29％と推定されていますが、確かにそのような高い率は、横隔膜の関与だけではなく、他の関連する傷害に関連しています。
診断は通常、胸部および腹部のX線、CTスキャンの結果に基づいて、または試験開腹術中に行われます。 横隔膜の破裂には、外科的評価と矯正が必要です。
横隔膜の挫傷と衰弱は診断される頻度がはるかに少なく、おそらく換気の困難と患者の咳能力の低下に関連しています。
心臓の損傷：胸壁の外傷の後期合併症
慢性的な痛み、再発性の無気肺、および肺炎は、胸部外傷の最も頻繁な晩期および長期の合併症です。
ほとんどの場合、その原因は特定されておらず、治療は患者を安心させ、鎮痛剤を投与することで構成されています。
時折、持続的な痛みの症状の原因となる肋骨または胸骨の骨折を矯正するために手術が必要になります。
胸膜感染症は、排液されていない血胸または異物の保持が原因である可能性があり、胸膜炎、蓄膿症、または線維胸に発展する可能性があります。
開胸術、胸膜ドレナージ、抗生物質の投与、および胸膜の剥皮術はすべて、線維胸の形成を防ぐために、他の治療法に反応しない胸膜感染症の場合に頻繁に行われる治療法です。
閉鎖性外傷と穿通性外傷の両方が、動静脈瘻、大動脈瘤、心臓弁不全、または収縮性心膜炎、横隔膜ヘルニア、狭窄または食道瘻の出現につながる可能性があります。
保持された異物は、何年も経った後でも、さまざまな地域に移動または侵入する可能性があります。
異物の移動も塞栓症につながる可能性があります。 鋭利な異物による組織の侵食は、喀血、肺炎、または肺膿瘍の原因となる可能性があります。
これらの長期的な合併症の治療には、急性期およびリハビリテーション期間中のケアとともに外科的矯正が必要になることがよくあります。
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