State of minimally consciousness: evolution, awakening, rehabilitation

Tilstand med minimal bevissthet: evolusjon, oppvåkning, rehabilitering

By Cristiano Antonino On Juni 1, 2022

'Staten av minimal bevissthet' (også kalt 'minimal bevisst tilstand') refererer i medisin til en endret bevissthetstilstand definert av minimal atferd som demonstrerer en bevissthet om seg selv og/eller miljøet, om enn mindre enn normalt

Diffusjon av tilstanden med minimal bevissthet

Forekomsten av den vegetative tilstanden er beregnet til 0.7-1.1/100,000 2 innbyggere; prevalensen er 3-100,000/XNUMX XNUMX innbyggere.

Omtrent en tredjedel av vegetative tilstander er av traumatisk opprinnelse.

Av to tredjedeler av ikke-traumatisk opprinnelse (iskemisk eller hemorragisk hjerneslag, encefalitt, anoksi) er nesten 50 % hjerneanoksi.

Hva er bevissthet?

Helt siden mennesket begynte å resonnere om seg selv, har svarene på dette spørsmålet vært de mest varierte, avhengig av fagfelt, f.eks. religiøst eller filosofisk.

Nevrologisk sett er bevissthet den komponenten av mennesket preget av to deler:

årvåkenhet: den er preget av en tilstand av våkenhet som ikke nødvendigvis er forbundet med bevissthet om hva som skjer i verden rundt oss;
bevissthet: består av bevissthet om verden rundt oss og, i den mest utviklede tilstanden, av ens eget vesen.

Hos den friske personen (person med fullstendig bevissthet) er begge komponentene normale, mens hos pasienten i en minimal bevisst tilstand er disse komponentene endret og tidsmessig inkonstante: bevisstheten kan svinge i løpet av dagen.

En tilstand med minimal bevissthet kan være av to typer:

akutt minimal bevisst tilstand: lettere reversibel;
kronisk minimal bevisst tilstand: vanskelig for pasienten å gå tilbake til en tilstand av full bevissthet.

Årsaker til tilstanden med minimal bevissthet

Blant de vanligste årsakene er hjerneslag og traumer i hjernen som resulterer i koma, hvorav tilstanden med minimal bevissthet kan representere evolusjonen.

De anatomiske korrelatene til bevissthet identifiseres med:

den stigende retikulære substansen, som hovedsakelig er ansvarlig for bevissthetsnivået;
de encefaliske halvkulene, høyere kognitive funksjoner og innholdssete.

Enhver fysisk-kjemisk skadelighet som direkte eller indirekte påvirker disse strukturene er i stand til å forårsake koma og den påfølgende mulige utviklingen til en vegetativ eller minimalt bevisst tilstand.

Koma, vegetativ tilstand og minimal bevissthetstilstand

Den minimalt bevisste tilstanden betraktes som en mulig utvikling av den komatøse tilstanden, som et alternativ til den vegetative tilstanden, eller som en mulig utvikling av en vegetativ tilstand.

Vanligvis vises vegetative tilstander eller tilstander med minimal bevissthet omtrent 30 dager etter utbruddet av koma, men dette er på ingen måte en fast regel.

Den nøyaktige definisjonen av begrepet har alltid vært mye diskutert i den vitenskapelige litteraturen, spesielt gitt aspektene som er felles med den vegetative tilstanden, som den viser minimale forskjeller med, som imidlertid blir viktige når det kommer til prognose (bedre i den minimalt bevisste tilstanden) enn i vegetativ tilstand) og i behandlingen som skal følges; dessuten, sammenlignet med den vegetative tilstanden, er responsene til pasienten med minimal bevissthet på behandling i gjennomsnitt bedre.

Fra vegetativ tilstand til minimal bevissthetstilstand: Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Å skille tilstanden med minimal bevissthet fra den vegetative tilstanden er grunnleggende for å planlegge et personlig rehabiliteringsprosjekt orientert mot maksimalt mulig funksjonell utvinning, til tross for den alvorlige hjerneskaden.

Vurderingen av overgangen til den minimalt bevisste tilstanden utføres av fagpersonene i det tverrfaglige teamet som følger pasienten, for hvem det er essensielt å snakke et felles språk, dvs. bruke felles vurderingsverktøy med definert tolkning.

Blant de mest brukte er Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), kodifisert i USA i over et tiår, i noen år nå også tilgjengelig i den italienske versjonen, godkjent av SIMFER (Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation) og SIRN (Italian Society of Neurological Rehabilitation).

Kjennetegn på pasienten med minimal bevissthet

Emnet med minimal respons

har øynene åpne spontant eller – hvis han holder dem lukket – åpner dem hvis de stimuleres på passende måte;
ser undersøkeren i ansiktet;
følger en visuell stimulus (f.eks. et lys) med blikket;
snakker generelt ikke eller lager ubetydelige lyder;
kan gi tilsiktede svar etter enkel verbal kommando eller på imitasjon, f.eks håndhilse, bevege en finger;
kan gjøre enkle målbevegelser inkludert affektive bevegelser eller atferd har generelt evnen til å svelge eller – hvis han har mistet den – potensielt har evnen til å gjenvinne den.

Diagnose

Diagnose er mulig gjennom medisinsk undersøkelse (anamnese og objektiv undersøkelse).

I tillegg er det mulig å vurdere gjennom funksjonell magnetisk resonansavbildning subjektets respons på kjente signaler, som å kalle ham ved navn.

Terapi i minimal bevissthetstilstand

I minimal bevisst tilstand, i tillegg til mulig skade på hjernen som har ført til koma, er det mangel på dopamin, en viktig nevrotransmitter for nervesystemet.

Noen medikamenter som dopaminreseptoragonister blir for tiden testet.

I en lovende 2009 studie på en enkelt pasient, Fridman et al. viste hvordan pasienten gjennom en administrering av apomorfin, en dopaminagonist, fikk tilbake evnen til å bevege lemmene på forespørsel og svare på ja/nei-spørsmål, noe han ikke var i stand til å gjøre før administreringen av apomorfin.

Deretter var det en fullstendig gjenoppretting av bevissthetsfunksjoner og en betydelig gjenoppretting av funksjonelle evner, vedvarende selv etter at apomorfin ble seponert.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Ved maksimal dose ble mild dyskinesi (bevegelsesendringer som stivhet, vanskeligheter med å starte bevegelse, motorisk nedgang og ufrivillige og/eller overdrevne bevegelser) observert.

Blant forskere diskuteres for tiden kronisk administrering av smertestillende stoffer, da disse pasientene kan oppleve smerte da de har et minimum av bevissthet igjen.

Minimal bevissthetstilstand: evolusjon og prognose

Pasienter i en kronisk minimal bevisst tilstand vil neppe få mye bedring over tid, i motsetning til de i en akutt minimal bevisst tilstand som faktisk kan gå tilbake til en tilstand nær normal.

Dessverre er det svært vanskelig å komme med spådommer om hvordan utviklingen av en pasient i en minimal bevisst tilstand kan være: i mange tilfeller er skaden irreversibel, men ett tilfelle har blitt fulgt i litteraturen som 'våknet' mange år etter traumet (Terry Wallis).

Forverrende elementer i prognosen er:

høy feber;
decubitusskader;
tidligere trakeotomioperasjoner;
tilbakevendende infeksjoner;
innledende funksjonshemminger (før hendelsen);
dårlig generell helse hos pasienten (f.eks. hypertensiv, overvektig eller diabetiker);
høy alder på pasienten.

Elementer som forbedrer prognosen er:

kjærlighet og varme fra pasientens venner og slektninger;
passiv mobilisering av pasienten;
fravær av decubitusskader;
iherdig medisinsk tilsyn;
fravær av initial funksjonshemming (før hendelsen);
god generell helse hos pasienten (normal vekt, passform);
yngre alder på pasienten.

Hos pasienter med minimal bevissthet, selv om det er en rudimentær gjenoppretting av bevisstheten, vedvarer alvorlige kognitive og motoriske mangler med manglende evne til å utføre daglige aktiviteter, kommunisere adekvat og gi samtykke til behandling.

Sphincter inkontinens og fôring vanligvis administrert med sonde betyr at disse pasientene er helt avhengige av familiemedlemmer.

Den akutte pasienten som kommer tilbake til en tilstand av full eller delvis bevissthet kan forbedre seg fysisk gjennom spesifikke rehabiliteringsintervensjoner.

Gjenoppliving og intensivbehandling i den akutte fasen av hjerneskade er ekstremt viktig for prognose og er i realiteten den første fasen av rehabilitering av det traumatiserte hodet og forekomst og alvorlighetsgrad av senproblemer avhenger i stor grad av tidlige behandlingsvalg.

Behandling og rehabilitering

Rehabiliteringstilnærmingen til fysioterapeutisk-fysioterapeutisk-sykepleieteamet må først og fremst inkludere vurdering av hjerneskade ved å identifisere gjennom ulike instrumentelle undersøkelser dens type, omfang og sted, og dermed fremheve intra- og ekstracerebrale hematomer, cerebral mykgjøring, ødem med påfølgende endokraniell hypertensjon og transtentorielle herniasjoner.

Enhver rehabiliterende behandling må avgrense den primære skaden, hindre dens utvidelse til nærliggende eller avhengige funksjonsområder, forhindre sekundær skade, forhindre tertiær skade, redusere patologisk potensial og styrke helsepotensialet og må også nødvendigvis omfatte ikke bare pasienten, men også helsen, familien. og sosialt miljø.

I den akutte fasen skal behandlingen være rettet mot å fremme oppvåkning med

sensoriske og sensoriske stimuli, først elementære og deretter mer sofistikerte i forhold til pasientens premorbide personlighet;
nevromuskulære tilretteleggingsteknikker, som gjennom stimulering av esteroseptorer og proprioseptorer refleksivt skaper betingelser for å lette eller hemme sammentrekningen av visse muskelgrupper;
riktige holdninger, riktige holdningsendringer og riktige bevegelser.

Til dette anses det som nyttig å gå videre med rehabiliterende behandling gjennom teknikker rettet mot å fremkalle restpotensialer maksimalt for en bedre tilpasning av individet til seg selv og verden.

Utenkelig fremgang kan dermed oppnås gjennom plastisiteten til det fortsatt intakte sentralnervesystemet.

Dette er imidlertid bare mulig hvis miljøet er tidlig, rikt og tilstrekkelig stimulerende.

Målet med behandlingen er basert på rekonstruksjon av den funksjonelle hjerne-miljø-integriteten ved hjelp av korrekte, intense, kontinuerlige og hyppige miljøstimuli, designet for å fremkalle pasientens fulle utviklingspotensial, med utgangspunkt i funksjonsnivået som gjenstår etter den traumatiske hendelsen i ulike områder slik at hans eller hennes sansemotoriske aktiviteter alltid er kontrollert, beriket og tilpasset.