Behandling av høyt blodtrykk

By Cristiano Antonino On November 6, 2022

I kampen mot hjerte- og karsykdommer er kontroll av høyt blodtrykk den som gir best resultat når det gjelder kostnadseffektivitet

Faktisk har store farmakologiske intervensjonsstudier vist at en reduksjon på bare 10 % i blodtrykket førte til en 40 % reduksjon i dødelighet fra cerebrovaskulære ulykker og en 16-20 % reduksjon i dødelighet fra koronarulykker.

Dette resultatet, som av mange anses å være beskjedent, er imidlertid godt sammenlignet med 40 % reduksjon i koronar dødelighet oppnådd med statiner, men med mer enn dobbel reduksjon i kolesterolemi.

Farmakologisk forskning har gjort et stort antall legemidler tilgjengelig for legen med grunnleggende krav til tilfredsstillende bruk ved behandling av høyt blodtrykk.

De er preget av forskjellige egenskaper: virkningsmekanisme, bivirkninger, hjelpeegenskaper ....

Spesielt sistnevnte er de farmakodynamiske egenskapene som er spesifikke for visse kategorier av antihypertensiva og ikke for andre, og som, atskilt fra deres virkning på blodtrykket, gjør dem spesielt nyttige i behandlingen av hypertensjon forbundet med andre sykdommer eller med organskade sekundært til hypertensjon.

antiarytmisk aktivitet
antianginal aktivitet
regresjon av venstre ventrikkel hypertrofi
regresjon eller bremsing av den naturlige historien til aterosklerose
hypolipidemisk aktivitet
antihemorragisk aktivitet
forebygging av nefropati
effekt ved prostatisme

Legens hovedoppgaver med hensyn til den hypertensive pasienten er å dokumentere eksistensen av hypertensjon og definere alvorlighetsgraden av den, å søke etter relaterte organskader, og å identifisere tilhørende patologier som krever terapeutiske tiltak som kan forstyrre antihypertensiva eller betinge valget. av antihypertensiv.

Med unntak av kjemoterapeutika, er antihypertensiva i dag kanskje den rikeste kategorien legemidler tilgjengelig for legen

Dette er en utvilsom fordel i forhold til den begrensede tilgjengeligheten i fortiden, selv i nyere tid, men det kan føre til risiko for total desorientering når du tar et valg.

Det er derfor det er hensiktsmessig å legge til noen forslag angående kriteriene som skal følges for å sette opp en rasjonell og hensiktsmessig behandling for å bringe blodtrykksverdiene tilbake til det normale eller så nær det normale som mulig.

Det første kriteriet må baseres på graden av hypertensjon, enten mild, moderat eller alvorlig, som, selv om den har en ren veiledende verdi, er svært nyttig fra et klinisk-terapeutisk synspunkt.

Hos pasienter med mild hypertensjon er det faktisk tilrådelig med en tilstrekkelig forlenget periode med kontrollert klinisk observasjon, opptil 4-5 måneder før behandlingsstart, da blodtrykket kan gå tilbake til normale verdier spontant eller med enkle hygienisk-dietetiske tiltak.

Videre, ved mild hypertensjon er det tilrådelig å starte med "lett" medikamentell behandling, som monoterapi, siden blodtrykkskontroll ofte er lett og risikoen for komplikasjoner er anslått langt inn i fremtiden og uansett er lav.

Ved moderat eller alvorlig hypertensjon er det derimot ikke lenger noen tvil om hensiktsmessigheten av umiddelbar farmakologisk behandling.

I dette tilfellet vil pasienten starte på terapi, som må utføres gradvis og kontinuerlig.

Dette utføres oftest i trinn ('step up'): starter med ett medikament, for å bli assosiert, i tilfelle utilfredsstillende terapeutisk respons, med et annet medikament og deretter et tredje og så videre til hypertensjonen er kontrollert.

Noen ganger uten å kunne forutse det mest effektive og best tolererte stoffet, kan man allerede starte med en kombinasjon av to antihypertensiva, for å prøve å seponere en av dem etter normalisering av spenningsverdiene, for å identifisere den som er ansvarlig for den gode responsen (' trekke seg'). Til slutt kan man prøve en type antihypertensiv, for å bli modifisert, ved utilfredsstillende respons, av en annen med andre farmakodynamiske egenskaper ('sidestepping').

Den første måten å gjennomføre terapi på ('step up') er den som ble anbefalt for mange år siden av American Joint National Committee og er fortsatt mye fulgt.

Den andre ('step down') brukes når det er nødvendig å oppnå god trykkkontroll raskt, men da ønsker å lette behandlingsopplegget.

Den tredje ('sidestepping') krever en lang observasjonsperiode og bør bare følges når det ikke haster med å normalisere blodtrykksverdiene, siden for mange antihypertensiva den maksimale terapeutiske responsen ikke vises før noen uker senere.

Et annet nyttig kriterium for formålet med den terapeutiske tilnærmingen er det som er basert på tilstedeværelse eller fravær av organskade, det vil si på konsekvensene av hypertensjon

Det er klart at behandling av hypertensjon som allerede har ført til hjertesvikt, cerebrovaskulære ulykker eller nyresvikt gir mye vanskeligere problemer enn hypertensjon uten åpenbare komplikasjoner og krever betydelig innsats fra legens side.

Et tredje kriterium er den mulige tilstedeværelsen av samtidige patologier som noen antihypertensiva kan påvirke negativt eller hvis behandling kan påvirke negativt med hypertensjon.

Dette er tilfellet med migrenehypertensjon der bruk av ikke-kardioselektive betablokkere kan kontrollere hypertensjon og hodepine, hypertensjon med prostatahypertrofi, der bruk av a1-blokker anbefales for å kontrollere trykk og pollakiuri.

Heldigvis er de aller fleste tilfeller av hypertensjon representert, som allerede nevnt, av den milde og ukompliserte formen, så problemet med hvordan man setter opp terapien er ikke så avgjørende og identifiserer seg i utgangspunktet med problemet med å velge stoffet eller stoffene mer. passende.

Valget av det antihypertensive medikamentet er faktisk fortsatt i dag vesentlig empirisk.

Faktisk har vi ikke kriterier som lar oss ta rasjonelle terapeutiske valg, det vil si basert på de patofysiologiske egenskapene til den hypertensive tilstanden.

På det meste kan vi stole på noen kliniske data, som har en viss relevans for patofysiologien, men som ikke er strengt tatt patofysiologiske.

Innledende valg av antihypertensiv terapi i henhold til komplikasjonene til hypertensjon

Venstre ventrikkelhypertrofi: ACE-hemmere, Ang II AT1-reseptorblokkere, kalsiumkanalblokkere, sentrale antiadrenerge midler
Akutt hjerteinfarkt: betablokkere, ACE-hemmere
Angina pectoris: betablokkere, kalsiumkanalblokkere
Hypertensiv nefropati og mild nyresvikt: ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, sentrale antiadrenerge midler, alfa1-blokkere, loop-diuretika
Avansert nyresvikt: kalsiumkanalblokkere, sentrale antiadrenerge midler, alfablokkere, loop-diuretika
Hjertesvikt: ACE-hemmere, Ang II AT1-reseptorblokkere, diuretika
Claudikasjon: kalsiumkanalblokkere, alfa1-blokkere, ACE-hemmere, Ang II AT1-reseptorblokkere
Det første av kriteriene som skal veilede legen i valg av legemidler som skal brukes, er representert ved god toleranse.

Sistnevnte er bra selv med unntak av bivirkningene angitt ovenfor for de enkelte kategoriene

Det er imidlertid hyppig at pasienten i begynnelsen av behandlingen føler den lille følelsen av fysisk, psykologisk og seksuell asteni, som så ofte følger med selve blodtrykksfallet hos pasienter som er vant til høyspenningsregimer: det er faktisk et forbigående fenomen. , som ikke kan frita legen fra å forfølge sitt primære mål som er å bringe blodtrykket tilbake til normale verdier eller så nær normen som mulig.

Ved valg av antihypertensiv medikament er et annet kriterium det fysiopatologisk-kliniske:

Innledende valg av antihypertensiv terapi i henhold til pasientens klinisk-demografiske egenskaper
Dyslipidemi, multimetabolsk syndrom: alfa1-blokkere, ACE-hemmere
Hyperurikemi: losartan
Hyperkinetisk syndrom: betablokkere
Graviditet: alfametyldopa, atenolol
Diabetikere: ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere
Svart rase: diuretika, kalsiumkanalblokkere

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Valget er gjort på grunnlag av noen kliniske karakteristika ved pasienten som undersøkes, egenskaper som er en refleksjon av hans fysiopatologiske tilstand.

Stilt overfor en ung og takykardisk hypertensiv person, som derfor absolutt har hyperkinetisk sirkulasjon og sannsynligvis høy hjertevolum, er valget lett orientert mot bruk av betablokker.

På den annen side, når han står overfor en bradykardisk pasient og hvor det er en utbredt økning i diastolisk trykk, er legen autorisert til å anta at hjertevolumen er normal og den perifere motstanden økt, så han vil orientere valget mot et medikament med vasodilaterende aktivitet. .

Til slutt, hvis økningen i systolisk trykk råder og differensialtrykket er høyt, er det svært sannsynlig at det, i tillegg til økningen i arteriolær motstand, også er en lavere etterlevelse av de store elastiske karene, derfor er det mulig å bruke aktive narkotika både på de små. arterielle kar enn på store elastiske kar, dvs. kalsiumantagonister eller ACE-hemmere.

Andre kriterier for orientering i valg av antihypertensiva kan komme fra laboratorietester.

Funnet av hypokalemi utenom tidligere diuretikabehandling vil føre til kontroll av plasmareninaktiviteten.

Hvis denne er høy (etter å ha ekskludert korrigerbar sekundær renovaskulær hypertensjon), vil det være logisk å rette ens initiale preferanse mot hemmere av konverteringsenzymet og blokkere av AT1-reseptoren til ANG II; hvis den er lav, vil det være mer logisk å tenke på hypervolemisk hypertensjon og gå mot diuretika, som naturlig forbinder spironolaktoner med tiazider, på grunn av hypokalemi og mulig hyperaldosteronisme, om enn latent.

Påvisning av hyperurikemi eller hyperglykemi vil også gjøre bruken av diuretika forsiktig, tatt i betraktning de biokjemiske bivirkningene av denne gruppen medikamenter.

Andre elementer som skal tas i betraktning er de som stammer fra en samlet klinisk evaluering av pasienten, med særlig hensyn til tilstedeværelsen av eventuelle tilknyttede patologier og, i tilfelle av alvorlig hypertensjon, komplikasjoner av selve hypertensjonen.

Det er bare nødvendig å huske forsiktigheten med hvilken betablokkere må brukes hos diabetespasienter, og kontraindikasjonene som utgjøres av tilstedeværelsen av kronisk obstruktiv lungesykdom eller astma, av-blokkering, en venstre ventrikkel dekompensasjon.

Betablokkere er også kontraindisert hos hypertensive som har claudicatio intermittens på grunn av aterosklerose i arteriene i lemmer: i slike tilfeller vil legemidler med vasodilaterende virkning (ACE-hemmere, kalsiumantagonister, a1-blokkere) åpenbart bli førstevalgsmedisiner .

Hos hypertensive pasienter med koronarsykdom av angina-type vil betablokkere og kalsiumkanalblokkere være de foretrukne medikamentene, i hvert fall i første omgang. Ved et tidligere hjerteinfarkt er bruk av betablokkere og ACE-hemmere absolutt nødvendig, med mindre det er andre kontraindikasjoner, siden ulike studier har vist deres effektivitet for å forhindre re-infarkt og plutselig død.

Hos hypertensive pasienter med åpenbar nyreinsuffisiens er bruken av diuretika rasjonell, siden de stort sett er hypervolemiske pasienter; Imidlertid må valget av diuretika være forsiktig, gitt at hos pasienter med spesielt lav kreatininclearance er de eneste effektive og godt tolererte diuretika løkkediuretika, brukt i høyere doser enn vanlig.

Caseserien kan forlenges, men det er nok her å ha nevnt noen eksempler for å huske at hos hver hypertensiv pasient må den kliniske evalueringen være grundig og fullstendig dersom den terapeutiske tilnærmingen skal ha en viss rasjonalitet eller til og med ikke være skadelig.