Капнография в респираторной практике: зачем нужен капнограф?

By Криштиану Антонино On 24 Марта, 2023

Вентиляция должна выполняться правильно, необходим достаточный контроль: капнограф играет в этом точную роль.

Капнограф на ИВЛ больного

При необходимости ИВЛ на догоспитальном этапе необходимо проводить корректно и под всесторонним контролем.

Важно не только доставить больного в стационар, но и обеспечить высокие шансы на выздоровление или, по крайней мере, не усугублять тяжесть состояния больного при транспортировке и уходе.

Времена более простых аппаратов ИВЛ с минимальными настройками (частота-объем) ушли в прошлое.

У большинства пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, частично сохранено спонтанное дыхание (брадипноэ и гиповентиляция), которое находится в середине «диапазона» между полным апноэ и спонтанным дыханием, когда ингаляции кислорода достаточно.

ИВЛ (Адаптивная вентиляция легких) в целом должна быть нормовентиляционной: и гиповентиляция, и гипервентиляция вредны.

Особенно вредно влияние недостаточной вентиляции на больных с острой патологией головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма и др.).

Скрытый враг: гипокапния и гиперкапния

Общеизвестно, что дыхание (или искусственная вентиляция легких) необходимо для снабжения организма кислородом О2 и удаления углекислого газа СО2.

Вред от недостатка кислорода очевиден: гипоксия и повреждение головного мозга.

Избыток O2 может повредить эпителий дыхательных путей и альвеолы легких, однако при использовании концентрации кислорода (FiO2) 50% и менее не будет значительного ущерба от «гипероксигенации»: неусвоенный кислород просто будет удален с выдохом.

Экскреция СО2 не зависит от состава подаваемой смеси и определяется величиной минутной вентиляции MV (частота, fx дыхательный объем, Vt); чем гуще или глубже дыхание, тем больше CO2 выделяется.

При недостатке вентиляции («гиповентиляция») – брадипноэ/поверхностное дыхание у самого больного или ИВЛ «недостаток» в организме прогрессирует гиперкапния (избыток СО2), при которой наблюдается патологическое расширение сосудов головного мозга, увеличение внутричерепных давление, отек мозга и вторичное его повреждение.

Но при избыточной вентиляции (тахипноэ у больного или избыточных параметрах вентиляции) в организме наблюдается гипокапния, при которой происходит патологическое сужение сосудов головного мозга с ишемией его отделов, а значит, и вторичное поражение головного мозга, а также усугубляется респираторный алкалоз. тяжести состояния больного. Поэтому ИВЛ должна быть не только «антигипоксической», но и «нормокапнической».

Существуют методы теоретического расчета параметров ИВЛ, такие как формула Дарбиняна (или другие соответствующие), но они носят ориентировочный характер и могут не учитывать, например, фактическое состояние больного.

Почему пульсоксиметра недостаточно

Безусловно, пульсоксиметрия важна и лежит в основе мониторинга вентиляции, но мониторинга SpO2 недостаточно, существует ряд скрытых проблем, ограничений или опасностей, а именно: В описанных ситуациях использование пульсоксиметра часто становится невозможным. .

– При использовании концентраций кислорода выше 30 % (обычно FiO2 = 50 % или 100 % используется при вентиляции) сниженных параметров вентиляции (частоты и объема) может быть достаточно для поддержания «нормоксии» по мере увеличения количества O2, доставляемого за дыхательный акт. Поэтому пульсоксиметр не покажет скрытую гиповентиляцию с гиперкапнией.

– Пульсоксиметр никак не показывает вредной гипервентиляции, постоянные значения SpO2 99-100% ложно успокаивают врача.

– Пульсоксиметр и показатели сатурации очень инертны, за счет запаса О2 в циркулирующей крови и физиологического мертвого пространства легких, а также за счет усреднения показаний за интервал времени на защищенном пульсоксиметре транспортный пульс, в случае возникновения экстренного события (обрыв контура, отсутствие параметров вентиляции и др.) н.) сатурация не снижается сразу, тогда как требуется более быстрая реакция врача.

– Пульсоксиметр дает неверные показания SpO2 при отравлении угарным газом (СО) из-за того, что светопоглощение оксигемоглобина HbO2 и карбоксигемоглобина HbCO одинаково, мониторинг в этом случае ограничен.

Использование капнографа: капнометрия и капнография

Дополнительные возможности мониторинга, спасающие жизнь пациента.

Ценным и важным дополнением к контролю адекватности ИВЛ является постоянное измерение концентрации СО2 (EtCO2) в выдыхаемом воздухе (капнометрия) и графическое представление цикличности выделения СО2 (капнография).

Преимущества капнометрии:

– Четкие показатели при любом гемодинамическом состоянии, даже во время СЛР (при критически низком АД мониторинг ведется по двум каналам: ЭКГ и EtCO2)

– Мгновенная смена индикаторов при любых событиях и отклонениях, например, при отключении дыхательного контура

– Оценка исходного респираторного статуса у интубированного пациента

– Визуализация гипо- и гипервентиляции в режиме реального времени

Дальнейшие особенности капнографии обширны: выявляется обструкция дыхательных путей, попытки больного самостоятельно дышать с необходимостью углубления анестезии, сердечные колебания на графике с тахиаритмией, возможное повышение температуры тела с повышением EtCO2 и многое другое.

Основные задачи использования капнографа на догоспитальном этапе

Мониторинг успешности интубации трахеи, особенно в ситуациях шума и затруднений аускультации: нормальная программа циклического выделения СО2 с хорошей амплитудой никогда не сработает, если трубка вставлена в пищевод (однако аускультация необходима для контроля вентиляции двух легкие)

Мониторинг восстановления спонтанного кровообращения во время СЛР: в «реанимированном» организме значительно увеличиваются метаболизм и продукция СО2, появляется «скачок» на капнограмме и визуализация не ухудшается при компрессиях сердца (в отличие от сигнала ЭКГ)

Общий контроль ИВЛ, особенно у больных с поражением головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, судороги и др.)

Измерение «в основном потоке» (MAINSTREAM) и «в боковом потоке» (SIDESTREAM).

Капнографы бывают двух технических типов, при измерении EtCO2 «в основном потоке» между эндотрахеальной трубкой и контуром помещают короткий переходник с боковыми отверстиями, на него надевают U-образный датчик, сканируют проходящий газ и определяют EtCO2 измеряется.

При измерении «в боковом потоке» небольшая порция газа отбирается из контура через специальное отверстие в контуре отсасывающим компрессором, подается по тонкой трубке в корпус капнографа, где измеряется EtCO2.

На точность измерения влияют несколько факторов, таких как концентрация O2 и влаги в смеси, а также температура измерения. Датчик должен быть предварительно прогрет и откалиброван.

В этом смысле измерение бокового потока представляется более точным, поскольку на практике оно снижает влияние этих искажающих факторов.

Портативность, 4 версии капнографа:

как часть прикроватного монитора
как часть многофункционального Дефибриллятор
мини-насадка на цепь («устройство в датчике, нет провода»)
переносное карманное устройство («тело + датчик на проводе»).

Обычно применительно к капнографии под каналом мониторинга EtCO2 понимают часть многофункционального «прикроватного» монитора; в отделении интенсивной терапии он постоянно фиксируется на Оборудование полка.

Несмотря на то, что подставка для монитора является съемной, а монитор капнографа питается от встроенного аккумулятора, его все же сложно использовать при перемещении в квартиру или между спасательным автомобилем и отделением интенсивной терапии из-за веса и размера монитора. корпус монитора и невозможность его крепления к больному или к водонепроницаемым носилкам, на которых в основном осуществлялась транспортировка из квартиры.

Нужен гораздо более портативный инструмент.

С аналогичными трудностями сталкиваются и при использовании капнографа в составе профессионального многофункционального дефибриллятора: к сожалению, почти все они по-прежнему имеют большие габариты и вес, а в реальности не позволяют, например, комфортно разместить такое устройство на водонепроницаемом носилки рядом с больным при спуске по лестнице с высокого этажа; даже во время работы часто возникает путаница при большом количестве проводов в устройстве.