Kapnografia vo ventilačnej praxi: prečo potrebujeme kapnograf?

By Cristiano Antonino On Mar 24, 2023

Vetranie sa musí vykonávať správne, je potrebný dostatočný monitoring: presnú úlohu v tom zohráva kapnograf

Kapnograf pri mechanickej ventilácii pacienta

V prípade potreby musí byť mechanická ventilácia v prednemocničnej fáze vykonaná správne a s komplexným monitorovaním.

Dôležité je nielen dostať pacienta do nemocnice, ale aj zabezpečiť vysokú šancu na uzdravenie, alebo aspoň nezhoršiť vážnosť stavu pacienta počas transportu a starostlivosti.

Časy jednoduchších ventilátorov s minimálnym nastavením (frekvencia-objem) sú minulosťou.

Väčšina pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu má čiastočne zachované spontánne dýchanie (bradypnoe a hypoventilácia), ktoré leží v strede „rozsahu“ medzi úplným apnoe a spontánnym dýchaním, kde stačí inhalácia kyslíka.

ALV (Adaptívna ventilácia pľúc) by vo všeobecnosti mala byť normoventilácia: hypoventilácia aj hyperventilácia sú škodlivé.

Vplyv nedostatočnej ventilácie na pacientov s akútnou mozgovou patológiou (mŕtvica, úraz hlavy atď.) je obzvlášť škodlivý.

Skrytý nepriateľ: hypokapnia a hyperkapnia

Je dobre známe, že dýchanie (alebo mechanická ventilácia) je potrebné na zásobovanie tela kyslíkom O2 a odstraňovanie oxidu uhličitého CO2.

Poškodenie nedostatku kyslíka je zrejmé: hypoxia a poškodenie mozgu.

Nadbytok O2 môže poškodiť epitel dýchacích ciest a pľúcne alveoly, avšak pri použití koncentrácie kyslíka (FiO2) 50 % alebo nižšej nedôjde k významnému poškodeniu „hyperoxygenáciou“: neasimilovaný kyslík sa jednoducho odstráni. s výdychom.

Vylučovanie CO2 nezávisí od zloženia dodávanej zmesi a je určené minútovou ventilačnou hodnotou MV (frekvencia, fx dychový objem, Vt); čím je dych hustejší alebo hlbší, tým viac CO2 sa vylučuje.

Pri nedostatočnej ventilácii („hypoventilácia“) – bradypnoe/povrchové dýchanie u samotného pacienta alebo pri mechanickej ventilácii „chýba“ hyperkapnia (nadbytok CO2) v organizme, pri ktorej dochádza k patologickému rozšíreniu mozgových ciev, k zvýšeniu intrakraniálnych tlak, edém mozgu a jeho sekundárne poškodenie.

Ale pri nadmernej ventilácii (tachypnoe u pacienta alebo nadmerné ventilačné parametre) sa v tele pozoruje hypokapnia, pri ktorej dochádza k patologickému zúženiu mozgových ciev s nedokrvením jej úsekov, a tým aj k sekundárnemu poškodeniu mozgu a zhoršuje sa aj respiračná alkalóza závažnosť stavu pacienta. Mechanická ventilácia by preto nemala byť len „antihypoxická“, ale aj „normokapnická“.

Existujú metódy na teoretický výpočet parametrov mechanickej ventilácie, ako je Darbinyanov vzorec (alebo iný zodpovedajúci), ale sú orientačné a nemusia zohľadňovať napríklad skutočný stav pacienta.

Prečo pulzný oxymeter nestačí

Pulzná oxymetria je samozrejme dôležitá a tvorí základ monitorovania ventilácie, ale monitorovanie SpO2 nestačí, existuje množstvo skrytých problémov, obmedzení či nebezpečenstiev, a to: V popísaných situáciách sa použitie pulzného oxymetra často stáva nemožným. .

– Pri použití koncentrácií kyslíka nad 30 % (zvyčajne sa pri ventilácii používa FiO2 = 50 % alebo 100 %) môžu na udržanie „normoxie“ stačiť znížené parametre ventilácie (rýchlosť a objem), keď sa množstvo O2 dodaného na dýchací akt zvyšuje. Preto pulzný oxymeter neukáže skrytú hypoventiláciu s hyperkapniou.

– Pulzný oxymeter nijako nevykazuje škodlivú hyperventiláciu, konštantné hodnoty SpO2 99 – 100 % falošne upokojujú lekára.

– Pulzný oxymeter a indikátory nasýtenia sú veľmi inertné v dôsledku prísunu O2 v cirkulujúcej krvi a fyziologického mŕtveho priestoru pľúc, ako aj v dôsledku spriemerovania nameraných hodnôt za časový interval na chránenom pulznom oxymetre transportný pulz, v prípade mimoriadnej udalosti (odpojenie okruhu, chýbajúce ventilačné parametre a pod.) n.) saturácia neklesá okamžite, pričom je potrebná rýchlejšia reakcia lekára.

– Pulzný oxymeter poskytuje nesprávne hodnoty SpO2 v prípade otravy oxidom uhoľnatým (CO), pretože absorpcia svetla oxyhemoglobínu HbO2 a karboxyhemoglobínu HbCO je podobná, monitorovanie je v tomto prípade obmedzené.

Použitie kapnografu: kapnometria a kapnografia

Ďalšie možnosti monitorovania, ktoré zachraňujú život pacienta.

Cenným a dôležitým doplnkom kontroly primeranosti mechanickej ventilácie je neustále meranie koncentrácie CO2 (EtCO2) vo vydychovanom vzduchu (kapnometria) a grafické znázornenie cyklickosti vylučovania CO2 (kapnografia).

Výhody kapnometrie sú:

– Jasné indikátory v akomkoľvek hemodynamickom stave, dokonca aj počas KPR (pri kriticky nízkom krvnom tlaku sa monitorovanie vykonáva cez dva kanály: EKG a EtCO2)

– Okamžitá zmena indikátorov akýchkoľvek udalostí a odchýlok, napr. pri odpojení dýchacieho okruhu

– Posúdenie počiatočného stavu dýchania u intubovaného pacienta

– Vizualizácia hypo- a hyperventilácie v reálnom čase

Ďalšie znaky kapnografie sú rozsiahle: zobrazuje sa obštrukcia dýchacích ciest, pokusy pacienta o spontánne dýchanie s potrebou prehĺbenia anestézie, oscilácie srdca na grafe s tachyarytmiou, možný nárast telesnej teploty so zvýšením EtCO2 a mnohé ďalšie.

Hlavné ciele použitia kapnografu v prednemocničnej fáze

Sledovanie úspešnosti tracheálnej intubácie, najmä v situáciách hluku a ťažkostí pri auskultácii: normálny program cyklického vylučovania CO2 s dobrou amplitúdou nebude nikdy fungovať, ak sa trubica zavedie do pažeráka (auskultácia je však potrebná na kontrolu ventilácie oboch pľúca)

Sledovanie obnovy spontánnej cirkulácie pri KPR: v „resuscitovanom“ organizme sa výrazne zvyšuje metabolizmus a produkcia CO2, na kapnograme sa objavuje „skok“ a pri stláčaní srdca sa nezhoršuje vizualizácia (na rozdiel od EKG signálu)

Všeobecná kontrola mechanickej ventilácie, najmä u pacientov s poškodením mozgu (mŕtvica, poranenie hlavy, kŕče atď.)

Meranie „v hlavnom toku“ (MAINSTREAM) a „v bočnom toku“ (SIDESTREAM).

Kapnografy sú dvojakého technického typu, pri meraní EtCO2 „v hlavnom prúde“ sa medzi endotracheálnu trubicu a okruh umiestni krátky adaptér s bočnými otvormi, na ktorý sa umiestni senzor v tvare U, naskenuje sa prechádzajúci plyn a určí sa Meria sa EtCO2.

Pri meraní „v laterálnom prúdení“ sa malá časť plynu odoberá z okruhu cez špeciálny otvor v okruhu sacím kompresorom, privádza sa cez tenkú hadičku do tela kapnografu, kde sa meria EtCO2.

Na presnosť merania vplýva viacero faktorov, ako napríklad koncentrácia O2 a vlhkosti v zmesi a meraná teplota. Senzor je potrebné predhriať a kalibrovať.

V tomto zmysle sa meranie bočného prúdu javí ako presnejšie, pretože v praxi znižuje vplyv týchto skresľujúcich faktorov.

Prenosnosť, 4 verzie kapnografu:

ako súčasť nočného monitora
ako súčasť polyfunkčného Defibrilátor
mini-dýza na okruhu („zariadenie je v snímači, žiadny kábel“)
prenosné vreckové zariadenie („telo + snímač na kábli“).

Keď sa hovorí o kapnografii, monitorovací kanál EtCO2 sa zvyčajne chápe ako súčasť multifunkčného monitora pri posteli; na JIS je trvalo fixovaný na zariadení polica.

Hoci je stojan monitora odnímateľný a kapnografový monitor je napájaný vstavanou batériou, stále je ťažké ho použiť pri presune do bytu alebo medzi záchranárskym vozidlom a jednotkou intenzívnej starostlivosti, vzhľadom na hmotnosť a veľkosť puzdro na monitor a nemožnosť jeho pripevnenia na pacienta alebo na vodotesné nosidlá, na ktorých sa preprava z bytu prevažne realizovala.

Je potrebný oveľa prenosnejší nástroj.

S podobnými ťažkosťami sa stretávame pri použití kapnografu ako súčasti profesionálneho multifunkčného defibrilátora: žiaľ, takmer všetky majú stále veľké rozmery a hmotnosť a v skutočnosti neumožňujú napríklad takéto zariadenie pohodlne umiestniť na vodotesný nosidlá vedľa pacienta pri zostupe po schodoch z vysokého poschodia; aj počas prevádzky často dochádza k zámene s veľkým počtom drôtov v zariadení.