Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Upravljanje ventilatorom: ventilacija bolesnika

By Cristiano Antonino On Veljače 24, 2023

Invazivna mehanička ventilacija često je korištena intervencija u akutnih bolesnika kojima je potrebna respiratorna podrška ili zaštita dišnih putova

Respirator omogućuje održavanje izmjene plinova dok se provode drugi tretmani za poboljšanje kliničkih uvjeta

Ova aktivnost daje pregled indikacija, kontraindikacija, liječenja i mogućih komplikacija invazivne mehaničke ventilacije i naglašava važnost međuprofesionalnog tima u vođenju skrbi pacijenata kojima je potrebna ventilacijska podrška.

Potreba za mehaničkom ventilacijom jedan je od najčešćih uzroka prijema na intenzivnu njegu.[1][2][3]

NISLA, DASKE ZA KRALJEŽNICU, VENTILATORI PLUĆA, STOLCI ZA EVAKUACIJU: SPENCER PROIZVODI U DVOSTRUKOM ŠTANDU NA EMERGENCY EXPO-u

Za razumijevanje mehaničke ventilacije bitno je razumjeti neke osnovne pojmove

ventilacija: Izmjena zraka između pluća i zraka (okolišnog ili dobavljenog ventilatorom), drugim riječima, to je proces kretanja zraka u pluća i iz njih.

Njegov najvažniji učinak je uklanjanje ugljičnog dioksida (CO2) iz tijela, a ne povećanje sadržaja kisika u krvi.

U kliničkim uvjetima, ventilacija se mjeri kao minutna ventilacija, izračunata kao brzina disanja (RR) pomnožena s disajnim volumenom (Vt).

Kod mehanički ventiliranog pacijenta sadržaj CO2 u krvi može se promijeniti promjenom disajnog volumena ili brzine disanja.

Oksigenacija: Intervencije koje osiguravaju povećanu dostavu kisika u pluća, a time i u cirkulaciju.

Kod mehanički ventiliranog bolesnika to se može postići povećanjem udjela udahnutog kisika (FiO 2%) ili pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP).

PROVIRITI: Pozitivan tlak koji ostaje u dišnom putu na kraju respiratornog ciklusa (kraj izdisaja) veći je od atmosferskog tlaka u mehanički ventiliranih pacijenata.

Za potpuni opis upotrebe PEEP-a, pogledajte članak pod naslovom “Pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP)” u bibliografskim referencama na kraju ovog članka

Tidalni volumen: Volumen zraka koji ulazi i izlazi iz pluća u svakom respiratornom ciklusu.

FiO2: Postotak kisika u smjesi zraka koja se isporučuje pacijentu.

Teći: Brzina u litrama u minuti kojom ventilator isporučuje udisaje.

usklađenost: Promjena volumena podijeljena s promjenom tlaka. U respiratornoj fiziologiji, potpuna popustljivost je mješavina komplijanse pluća i prsnog koša, budući da se ta dva čimbenika ne mogu odvojiti kod pacijenta.

Budući da mehanička ventilacija omogućuje liječniku promjenu pacijentove ventilacije i oksigenacije, ona igra važnu ulogu kod akutnog hipoksičnog i hiperkapničnog respiratornog zatajenja i teške acidoze ili metaboličke alkaloze.[4][5]

Fiziologija mehaničke ventilacije

Mehanička ventilacija ima nekoliko učinaka na mehaniku pluća.

Normalna respiratorna fiziologija funkcionira kao sustav s negativnim tlakom.

Kada se dijafragma tijekom udisaja gura prema dolje, stvara se negativni tlak u pleuralnoj šupljini, što zauzvrat stvara negativni tlak u dišnim putovima koji uvlače zrak u pluća.

Taj isti intratorakalni negativni tlak smanjuje tlak desnog atrija (RA) i stvara učinak usisavanja na inferiornu šuplju venu (IVC), povećavajući venski povrat.

Primjena ventilacije s pozitivnim tlakom mijenja ovu fiziologiju.

Pozitivni tlak koji stvara ventilator prenosi se u gornje dišne putove i na kraju u alveole; ovo se pak prenosi u alveolarni prostor i prsnu šupljinu, stvarajući pozitivan tlak (ili barem niži negativni tlak) u pleuralnom prostoru.

Povećanje tlaka u RA i smanjenje venskog povrata dovodi do smanjenja predopterećenja.

Ovo ima dvostruki učinak smanjenja minutnog volumena srca: manje krvi u desnoj klijetki znači da manje krvi dospijeva u lijevu klijetku i manje se krvi može ispumpati, smanjujući minutni volumen srca.

Manje predopterećenje znači da srce radi na manje učinkovitoj točki na krivulji ubrzanja, generirajući manje učinkovit rad i dodatno smanjujući minutni volumen srca, što će rezultirati padom srednjeg arterijskog tlaka (MAP) ako nema kompenzacijskog odgovora kroz povećanje sistemski vaskularni otpor (SVR).

Ovo je vrlo važno razmatranje kod pacijenata koji možda neće moći povećati SVR, kao što su pacijenti s distributivnim šokom (septičkim, neurogenim ili anafilaktičkim).

S druge strane, mehanička ventilacija s pozitivnim tlakom može znatno smanjiti rad disanja.

To pak smanjuje dotok krvi u dišne mišiće i redistribuira je prema najkritičnijim organima.

Smanjenje rada respiratornih mišića također smanjuje stvaranje CO2 i laktata iz tih mišića, što pomaže poboljšanju acidoze.

Učinci mehaničke ventilacije s pozitivnim tlakom na venski povratak mogu biti korisni u bolesnika s kardiogenim plućnim edemom

U ovih bolesnika s volumenskim preopterećenjem, smanjenje venskog povrata izravno će smanjiti količinu generiranog plućnog edema, smanjujući minutni volumen desnog srca.

U isto vrijeme, smanjenje venskog povrata može poboljšati prekomjernu distenziju lijeve klijetke, postavljajući je na povoljniju točku Frank-Starlingove krivulje i moguće poboljšavajući minutni volumen srca.

Ispravno upravljanje mehaničkom ventilacijom također zahtijeva razumijevanje plućnog tlaka i komplijanse pluća.

Normalna komplijansa pluća je oko 100 ml/cmH20.

To znači da će u normalnim plućima davanje 500 ml zraka ventilacijom s pozitivnim tlakom povećati alveolarni tlak za 5 cm H2O.

Suprotno tome, primjena pozitivnog tlaka od 5 cm H2O će generirati povećanje volumena pluća od 500 mL.

Kada se radi s abnormalnim plućima, komplijansa može biti mnogo veća ili mnogo niža.

Svaka bolest koja uništava plućni parenhim, poput emfizema, povećat će suradljivost, dok svaka bolest koja stvara kruća pluća (ARDS, upala pluća, plućni edem, plućna fibroza) će smanjiti popustljivost pluća.

Problem s rigidnim plućima je taj što mala povećanja volumena mogu generirati velika povećanja tlaka i uzrokovati barotraumu.

To stvara problem kod pacijenata s hiperkapnijom ili acidozom, budući da će možda trebati povećati minutnu ventilaciju da bi se ispravili ti problemi.

Povećanje brzine disanja može upravljati povećanjem minutne ventilacije, ali ako to nije izvedivo, povećanje disajnog volumena može povećati tlakove na platou i stvoriti barotraumu.

Postoje dva važna tlaka u sustavu koje treba imati na umu kada mehanički ventilirate pacijenta:

Vršni tlak je tlak postignut tijekom udisaja kada se zrak gura u pluća i mjera je otpora dišnih putova.
Plato tlak je statički tlak postignut na kraju punog udisaja. Za mjerenje plato tlaka, inspiracijska pauza mora se izvesti na ventilatoru kako bi se omogućilo izjednačavanje tlaka kroz sustav. Plato tlak je mjera alveolarnog tlaka i popustljivosti pluća. Normalni plato tlak je manji od 30 cm H20, dok viši tlak može izazvati barotraumu.

Indikacije za mehaničku ventilaciju

Najčešća indikacija za intubaciju i mehaničku ventilaciju je u slučajevima akutnog respiratornog zatajenja, bilo hipoksičnog ili hiperkapničkog.

Ostale važne indikacije su smanjena razina svijesti s nemogućnošću zaštite dišnih putova, respiratorni distres koji nije uspio pri neinvazivnoj ventilaciji pozitivnim tlakom, slučajevi masivne hemoptize, teški angioedem ili bilo koji slučaj oštećenja dišnih putova kao što su opekline dišnih putova, srčani zastoj i šok.

Uobičajene elektivne indikacije za mehaničku ventilaciju su kirurški zahvati i neuromuskularni poremećaji.

Kontraindikacije

Ne postoje izravne kontraindikacije za mehaničku ventilaciju, jer je to mjera koja spašava život kritično bolesnog pacijenta, a svim pacijentima treba ponuditi priliku da je koriste ako je potrebno.

Jedina apsolutna kontraindikacija za mehaničku ventilaciju je ako je u suprotnosti s pacijentovom izraženom željom za umjetnim mjerama održavanja života.

Jedina relativna kontraindikacija je ako je dostupna neinvazivna ventilacija i očekuje se da će njezina uporaba riješiti potrebu za mehaničkom ventilacijom.

Ovo treba prvo započeti, jer ima manje komplikacija od mehaničke ventilacije.

Za početak mehaničke ventilacije potrebno je poduzeti nekoliko koraka

Potrebno je provjeriti ispravnost postavljanja endotrahealnog tubusa.

To se može učiniti kapnografijom na kraju plime ili kombinacijom kliničkih i radioloških nalaza.

Potrebno je osigurati odgovarajuću kardiovaskularnu potporu tekućinom ili vazopresorima, prema indikacijama od slučaja do slučaja.

Osigurajte dostupnost odgovarajuće sedacije i analgezije.

Plastična cjevčica u grlu pacijenta je bolna i neugodna, a ako je pacijent nemiran ili se muči s cijevi ili ventilacijom, bit će puno teže kontrolirati različite parametre ventilacije i oksigenacije.

Načini provjetravanja

Nakon intubacije pacijenta i njegovog spajanja na respirator, vrijeme je da odaberete koji ćete način ventilacije koristiti.

Kako bi se to činilo dosljedno za dobrobit pacijenta, potrebno je razumjeti nekoliko načela.

Kao što je ranije spomenuto, popustljivost je promjena volumena podijeljena s promjenom tlaka.

Kada mehanički ventilirate pacijenta, možete odabrati kako će ventilator isporučivati udisaje.

Respirator se može postaviti da isporučuje unaprijed određenu količinu volumena ili unaprijed određenu količinu tlaka, a na liječniku je da odluči što je najkorisnije za pacijenta.

Prilikom odabira isporuke ventilatora, odabiremo koja će biti zavisna, a koja nezavisna varijabla u jednadžbi komplijanse pluća.

Ako odlučimo pacijenta započeti s ventilacijom kontroliranom volumenom, ventilator će uvijek isporučiti istu količinu volumena (neovisna varijabla), dok će generirani tlak ovisiti o komplijansi.

Ako je popustljivost slaba, tlak će biti visok i može doći do barotraume.

S druge strane, ako odlučimo pacijenta započeti s ventilacijom pod kontrolom tlaka, ventilator će uvijek isporučivati isti tlak tijekom respiratornog ciklusa.

Međutim, dišni volumen ovisit će o popustljivosti pluća, a u slučajevima gdje se komplijansa često mijenja (kao kod astme), to će generirati nepouzdane disajne volumene i može uzrokovati hiperkapniju ili hiperventilaciju.

Nakon odabira načina disanja (tlakom ili volumenom), liječnik mora odlučiti koji će način ventilacije koristiti.

To znači odabrati hoće li ventilator potpomoći sve pacijentove udisaje, neke pacijentove udisaje ili niti jedan te hoće li ventilator pružati udisaje čak i ako pacijent ne diše sam.

Ostali parametri koje treba uzeti u obzir su brzina ispuštanja daha (protok), valni oblik protoka (valni oblik usporavanja oponaša fiziološke udisaje i ugodniji je za pacijenta, dok kvadratni valni oblici, u kojima se protok isporučuje maksimalnom brzinom tijekom cijelog udisaja, su neugodniji za pacijenta, ali omogućuju kraće vrijeme udisaja) i brzinu kojom se udisaji isporučuju.

Svi ti parametri moraju se prilagoditi kako bi se postigla udobnost pacijenta, željeni krvni plinovi i izbjeglo zadržavanje zraka.

Postoji nekoliko načina ventilacije koji se međusobno minimalno razlikuju. U ovom pregledu usredotočit ćemo se na najčešće načine ventilacije i njihovu kliničku upotrebu.

Načini ventilacije uključuju pomoćnu kontrolu (AC), potporu tlakom (PS), sinkroniziranu povremenu obveznu ventilaciju (SIMV) i ventilaciju otpuštanjem tlaka u dišnim putovima (APRV).

Potpomognuta ventilacija (AC)

Pomoćna kontrola je mjesto gdje ventilator pomaže pacijentu pružajući potporu za svaki udah koji pacijent udahne (ovo je pomoćni dio), dok ventilator ima kontrolu nad brzinom disanja ako ona padne ispod postavljene brzine (kontrolni dio).

U pomoćnoj kontroli, ako je frekvencija postavljena na 12, a pacijent diše na 18, ventilator će pomoći s 18 udisaja, ali ako frekvencija padne na 8, ventilator će preuzeti kontrolu nad brzinom disanja i napraviti 12 udisaja po minuti.

U pomoćno-kontrolnoj ventilaciji, udisaji se mogu isporučivati s volumenom ili tlakom

To se naziva ventilacija kontrolirana volumenom ili ventilacija kontrolirana tlakom.

Kako bismo pojednostavili i razumjeli da je ventilacija obično važnije pitanje od tlaka, a kontrola volumena se češće koristi od kontrole tlaka, u ostatku ovog pregleda koristit ćemo izraz "kontrola volumena" naizmjenično kada govorimo o pomoćnoj kontroli.

Pomoćna kontrola (kontrola glasnoće) je način izbora koji se koristi u većini ICU-a u Sjedinjenim Državama jer je jednostavan za korištenje.

Četiri postavke (brzina disanja, dišni volumen, FiO2 i PEEP) mogu se lako prilagoditi u ventilatoru. Volumen koji isporučuje ventilator u svakom udisaju u potpomognutoj kontroli uvijek će biti isti, bez obzira na udisaj koji je pokrenuo pacijent ili ventilator i komplijansu, vršni ili plato tlak u plućima.

Svaki udah može se tempirati (ako je pacijentova brzina disanja niža od postavke ventilatora, stroj će isporučivati udisaje u zadanom intervalu) ili pokrenuti od strane pacijenta, u slučaju da pacijent sam započne udah.

To čini pomoćnu kontrolu vrlo ugodnim načinom rada za pacijenta, jer će svaki njegov ili njezin napor biti nadopunjen ventilatorom

Nakon izmjena na respiratoru ili nakon pokretanja pacijenta na mehaničkoj ventilaciji, potrebno je pažljivo provjeriti plinove arterijske krvi i pratiti zasićenost kisikom na monitoru kako bi se utvrdilo jesu li potrebne dodatne promjene na respiratoru.

Prednosti AC načina su povećana udobnost, laka korekcija respiratorne acidoze/alkaloze i mali rad disanja za pacijenta.

Nedostaci uključuju činjenicu da se, budući da je ovo način ciklusa volumena, tlakovi ne mogu izravno kontrolirati, što može uzrokovati barotraumu, pacijent može razviti hiperventilaciju s slaganjem daha, autoPEEP i respiratornu alkalozu.

Za potpuni opis potpomognute kontrole, pogledajte članak pod naslovom "Ventilacija, potpomognuta kontrola" [6], u dijelu Bibliografske reference na kraju ovog članka.

Sinkronizirana isprekidana obavezna ventilacija (SIMV)

SIMV je još jedan često korišten modalitet ventilacije, iako je njegova upotreba prestala biti u upotrebi zbog manje pouzdanih plimnih volumena i nedostatka boljih rezultata od AC.

"Sinkronizirano" znači da ventilator prilagođava isporuku svojih udisaja naporima pacijenta. "Isprekidno" znači da nisu svi udisaji nužno podržani, a "obavezna ventilacija" znači da je, kao u slučaju CA, odabrana unaprijed određena učestalost i ventilator isporučuje ove obvezne udisaje svake minute bez obzira na pacijentove respiratorne napore.

Obavezne udisaje može pokrenuti pacijent ili vrijeme ako je pacijentov RR sporiji od RR ventilatora (kao u slučaju CA).

Razlika u odnosu na AC je u tome što će u SIMV-u ventilator isporučiti samo one udisaje za koje je postavljena frekvencija; bilo koji udisaj pacijenta iznad ove frekvencije neće dobiti disajni volumen ili punu potporu pritiska.

To znači da će za svaki udisaj koji pacijent udahne iznad postavljenog RR-a disajni volumen koji isporuči pacijent ovisiti isključivo o popustljivosti i naporu pacijentovih pluća.

Ovo je predloženo kao metoda za "treniranje" dijafragme kako bi se održao mišićni tonus i brže odvikao pacijente od ventilatora.

Međutim, brojne studije nisu pokazale nikakvu korist od SIMV-a. Osim toga, SIMV generira više respiratornog rada od AC, što ima negativan učinak na ishode i generira respiratorni umor.

Općenito pravilo koje treba slijediti je da će pacijent biti pušten s respiratora kada bude spreman, a nijedan poseban način ventilacije neće to učiniti bržim.

U međuvremenu, najbolje je da pacijent bude što udobniji, a SIMV možda nije najbolji način da se to postigne.

Ventilacija s potpornom tlakom (PSV)

PSV je način ventilacije koji se u potpunosti oslanja na udisaje koje aktivira pacijent.

Kao što naziv sugerira, to je način ventilacije pokretan tlakom.

U ovom načinu rada sve udisaje pokreće pacijent, budući da ventilator nema rezervnu brzinu, pa svaki udisaj mora pokrenuti pacijent. U ovom načinu rada ventilator se prebacuje s jednog tlaka na drugi (PEEP i potporni tlak).

PEEP je tlak preostali na kraju izdisaja, dok je potpora tlaku tlak iznad PEEP-a koji će ventilator primijeniti tijekom svakog udaha kako bi održao ventilaciju.

To znači da ako je pacijent postavljen na PSV 10/5, dobit će 5 cm H2O PEEP-a, a tijekom udisaja dobit će 15 cm H2O podrške (10 PS iznad PEEP-a).

Budući da nema pričuvne frekvencije, ovaj se način rada ne može koristiti kod pacijenata s gubitkom svijesti, šokom ili srčanim zastojem.

Trenutni volumeni ovise isključivo o pacijentovom naporu i popustljivosti pluća.

PSV se često koristi za odvikavanje od ventilatora, budući da samo povećava pacijentov respiratorni napor bez osiguravanja unaprijed određenog dišnog volumena ili brzine disanja.

Glavni nedostatak PSV-a je nepouzdanost disajnog volumena, što može generirati retenciju CO2 i acidozu, te veliki rad disanja koji može dovesti do respiratornog umora.

Kako bi se riješio ovaj problem, stvoren je novi algoritam za PSV, nazvan ventilacija podržana volumenom (VSV).

VSV je način rada sličan PSV-u, ali u ovom načinu rada trenutni volumen se koristi kao kontrola povratne sprege, tako da se potpora pritiska koja se pruža pacijentu stalno prilagođava prema trenutnom volumenu. U ovoj postavci, ako se disajni volumen smanji, ventilator će povećati potporu disanja kako bi smanjio dišni volumen, dok će se ako se dišni volumen poveća potpora tlaka smanjiti kako bi se disajni volumen zadržao blizu željene minutne ventilacije.

Neki dokazi sugeriraju da uporaba VSV-a može smanjiti vrijeme potpomognute ventilacije, ukupno vrijeme odvikavanja i ukupno vrijeme T-komada, kao i smanjiti potrebu za sedativima.

Ventilacija za oslobađanje tlaka u dišnim putovima (APRV)

Kao što naziv sugerira, u APRV načinu rada, ventilator isporučuje konstantan visoki tlak u dišnim putovima, čime se osigurava oksigenacija, a ventilacija se izvodi otpuštanjem tog tlaka.

Povezivati se Pošta

Kapnografija u respiratorskoj praksi: zašto nam treba…

Mar 24, 2023

Kako odabrati i koristiti pulsni oksimetar?

Mar 21, 2023

Medicinska oprema: Kako čitati monitor vitalnih znakova

Mar 18, 2023

Ventilatori, sve što trebate znati: razlika između…

Mar 18, 2023

Ovaj način je nedavno stekao popularnost kao alternativa za pacijente s ARDS-om koji imaju problema s oksigenacijom, kod kojih drugi načini ventilacije ne postižu svoje ciljeve.

APRV je opisan kao kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) s povremenom fazom otpuštanja.

To znači da ventilator primjenjuje kontinuirani visoki tlak (P visok) u određenom vremenskom razdoblju (T visok), a zatim ga otpušta, obično se vraćajući na nulu (P nizak) na mnogo kraće vremensko razdoblje (T nizak).

Ideja koja stoji iza ovoga je da tijekom T high (koji pokriva 80%-95% ciklusa) postoji konstantno alveolarni regrutiranje, što poboljšava oksigenaciju jer je vrijeme održavanja visokog tlaka puno dulje nego tijekom drugih vrsta ventilacije (strategija otvorenih pluća ).

To smanjuje ponavljajuće napuhavanje i ispuhivanje pluća koje se događa s drugim načinima ventilacije, sprječavajući ozljede pluća izazvane ventilatorom.

Tijekom tog razdoblja (T visok) pacijent može slobodno disati spontano (što ga čini ugodnim), ali će povući male disajne volumene jer je izdisanje protiv takvog pritiska teže. Zatim, kada se postigne T high, tlak u ventilatoru pada na P low (obično nula).

Zrak se zatim izbacuje iz dišnih putova, omogućujući pasivno izdisanje dok se ne postigne niska temperatura i ventilator ne napravi još jedan udah.

Kako bi se spriječio kolaps dišnih putova tijekom tog razdoblja, niska T se postavlja nakratko, obično oko 0.4-0.8 sekundi.

U ovom slučaju, kada je tlak ventilatora postavljen na nulu, elastični trzaj pluća gura zrak prema van, ali vrijeme nije dovoljno dugo da se sav zrak izbaci iz pluća, tako da tlak u alveolama i dišnim putovima ne dosegne nulu a ne dolazi do kolapsa dišnog puta.

Ovo se vrijeme obično postavlja tako da niska T završava kada protok pri izdisaju padne na 50% početnog protoka.

Stoga će ventilacija po minuti ovisiti o T low i pacijentovom disajnom volumenu tijekom T high

Indikacije za upotrebu APRV:

ARDS je teško oksigenirati s AC
Akutna ozljeda pluća
Postoperativna atelektaza.

Prednosti APRV:

APRV je dobar način zaštitne ventilacije pluća.

Mogućnost postavljanja visokog P znači da operater ima kontrolu nad tlakom platoa, što može značajno smanjiti učestalost barotraume.

Kako pacijent započne svoje respiratorne napore, postoji bolja distribucija plinova zbog bolje V/Q podudarnosti.

Konstantno visoki tlak znači pojačano regrutiranje (strategija otvorenih pluća).

APRV može poboljšati oksigenaciju u pacijenata s ARDS-om koji se teško mogu oksigenirati AC.

APRV može smanjiti potrebu za sedativima i neuromuskularnim blokatorima, budući da bi pacijentu moglo biti ugodnije u usporedbi s drugim modalitetima.

Nedostaci i kontraindikacije:

Budući da je spontano disanje važan aspekt APRV-a, ono nije idealno za pacijente pod jakim sedativima.

Nema podataka o primjeni APRV-a kod neuromuskularnih poremećaja ili opstruktivne bolesti pluća, te bi njegovu primjenu trebalo izbjegavati u ovih populacija bolesnika.

Teoretski, stalni visoki intratorakalni tlak mogao bi generirati povišen tlak u plućnoj arteriji i pogoršati intrakardijalne shuntove kod pacijenata s Eisenmengerovom fiziologijom.

Potrebno je snažno kliničko obrazloženje pri odabiru APRV kao načina ventilacije u odnosu na konvencionalnije načine kao što je AC.

Dodatne informacije o pojedinostima različitih načina ventilacije i njihovoj postavci mogu se pronaći u člancima o svakom posebnom načinu ventilacije.

Korištenje ventilatora

Početna postavka ventilatora može uvelike varirati ovisno o uzroku intubacije i svrsi ovog pregleda.

Međutim, postoje neke osnovne postavke za većinu slučajeva.

Najčešći način rada ventilatora koji se koristi kod tek intubiranog pacijenta je AC način.

AC način rada pruža dobru udobnost i jednostavnu kontrolu nekih od najvažnijih fizioloških parametara.

Počinje s FiO2 od 100% i smanjuje se vođeno pulsnom oksimetrijom ili ABG-om, prema potrebi.

Pokazalo se da ventilacija niskog disajnog volumena štiti pluća ne samo kod ARDS-a već i kod drugih vrsta bolesti.

Započinjanje bolesnika s niskim disajnim volumenom (6 do 8 mL/Kg idealne tjelesne težine) smanjuje incidenciju ventilatorom izazvane ozljede pluća (VILI).

Uvijek koristite strategiju zaštite pluća, budući da veći dišni volumeni imaju malu korist i povećavaju smični stres u alveolama te mogu uzrokovati ozljedu pluća.

Početni RR trebao bi biti ugodan za pacijenta: dovoljno je 10-12 otkucaja u minuti.

Vrlo važno upozorenje odnosi se na pacijente s teškom metaboličkom acidozom.

Za ove pacijente, ventilacija po minuti mora barem odgovarati ventilaciji prije intubacije, jer se inače acidoza pogoršava i može izazvati komplikacije kao što je srčani zastoj.

Protok treba pokrenuti na ili iznad 60 L/min kako bi se izbjegao autoPEEP

Započnite s niskim PEEP-om od 5 cm H2O i povećavajte ga prema pacijentovoj toleranciji na cilj oksigenacije.

Obratite posebnu pozornost na krvni tlak i udobnost pacijenta.

ABG treba dobiti 30 minuta nakon intubacije, a postavke ventilatora treba prilagoditi prema rezultatima ABG.

Na respiratoru treba provjeriti vršne i plato tlakove kako bi se uvjerili da nema problema s otporom dišnih putova ili alveolarnim tlakom kako bi se spriječilo oštećenje pluća izazvano respiratorom.

Treba obratiti pozornost na krivulje volumena na zaslonu ventilatora, jer očitanje koje pokazuje da se krivulja ne vraća na nulu nakon izdisaja ukazuje na nepotpuni izdisaj i razvoj auto-PEEP-a; stoga treba odmah izvršiti korekcije na respiratoru.[7][8]

Rješavanje problema s ventilatorom

Uz dobro razumijevanje razmatranih koncepata, upravljanje komplikacijama i rješavanje problema s ventilatorom trebalo bi postati druga priroda.

Najčešće korekcije ventilacije uključuju hipoksemiju i hiperkapniju ili hiperventilaciju:

Hipoksija: oksigenacija ovisi o FiO2 i PEEP (visoki T i visoki P za APRV).

Da bi se ispravila hipoksija, povećanje bilo kojeg od ovih parametara trebalo bi povećati oksigenaciju.

Posebnu pozornost treba obratiti na moguće štetne učinke povećanja PEEP-a, koji mogu uzrokovati barotraumu i hipotenziju.

Povećanje FiO2 nije bez brige, jer povišeni FiO2 može uzrokovati oksidativno oštećenje u alveolama.

Drugi važan aspekt upravljanja sadržajem kisika je postavljanje cilja oksigenacije.

Općenito, od male je koristi održavati zasićenost kisikom iznad 92-94%, osim, na primjer, u slučajevima trovanja ugljičnim monoksidom.

Nagli pad zasićenosti kisikom trebao bi pobuditi sumnju na nepravilan položaj cijevi, plućnu emboliju, pneumotoraks, plućni edem, atelektazu ili razvoj sluznih čepova.

Hiperkapnija: Da bi se promijenio sadržaj CO2 u krvi, mora se modificirati alveolarna ventilacija.

To se može učiniti promjenom disajnog volumena ili brzine disanja (niski T i niski P u APRV).

Povećanje brzine ili disajnog volumena, kao i povećanje T low, povećava ventilaciju i smanjuje CO2.

Treba biti oprezan s povećanjem učestalosti, jer će također povećati količinu mrtvog prostora i možda neće biti tako učinkovit kao plimni volumen.

Kada se povećava volumen ili učestalost, posebna se pozornost mora obratiti na petlju protok-volumen kako bi se izbjegao razvoj auto-PEEP-a.

Visoki pritisci: U sustavu su važna dva tlaka: vršni tlak i tlak platoa.

Vršni tlak je mjera otpora i popustljivosti dišnih putova i uključuje cijev i bronhijalno stablo.

Plato tlakovi odražavaju alveolarni tlak, a time i popustljivost pluća.

Ako dođe do povećanja vršnog tlaka, prvi korak je napraviti inspiracijsku pauzu i provjeriti plato.

Visoki vršni tlak i normalni plato tlak: visok otpor dišnih putova i normalna komplijansa

Mogući uzroci: (1) Iskrivljena ET cijev - Rješenje je odvrnuti cijev; upotrijebite bravu za zagriz ako pacijent zagrize cjevčicu, (2) Sluzni čep-Rješenje je aspiracija pacijenta, (3) Bronhospazam-Rješenje je davanje bronhodilatatora.

Visoki vrh i visoki plato: problemi usklađenosti

Mogući uzroci uključuju:

Intubacija glavnog stabla - Rješenje je uvlačenje ET cijevi. Za dijagnozu, naći ćete pacijenta s jednostranim disanjem i kontralateralnim plućima (atelektatska pluća).
Pneumotoraks: dijagnoza će se postaviti jednostranim slušanjem zvukova disanja i pronalaskom kontralateralnih hiperrezonantnih pluća. U intubiranih pacijenata postavljanje tubusa u prsni koš je imperativ, jer će pozitivan tlak samo pogoršati pneumotoraks.
Atelektaza: početno liječenje sastoji se od perkusije prsnog koša i manevara regrutiranja. Bronhoskopija se može koristiti u rezistentnim slučajevima.
Plućni edem: Diureza, inotropi, povišeni PEEP.
ARDS: Koristite ventilaciju s malim dišnim volumenom i visokim PEEP.
Dinamička hiperinflacija ili auto-PEEP: je proces u kojem se dio udahnutog zraka ne izdahne u potpunosti na kraju respiratornog ciklusa.
Nakupljanje zarobljenog zraka povećava plućni tlak i uzrokuje barotraumu i hipotenziju.
Bolesnika će biti teško ventilirati.
Kako biste spriječili i riješili samo-PEEP, potrebno je ostaviti dovoljno vremena da zrak izađe iz pluća tijekom izdisaja.

Cilj liječenja je smanjiti omjer udisaja i izdisaja; to se može postići smanjenjem brzine disanja, smanjenjem disajnog volumena (veći volumen će zahtijevati dulje vrijeme da napusti pluća) i povećanjem protoka pri udisaju (ako se zrak isporučuje brzo, vrijeme udisaja je kraće, a vrijeme izdisaja bit će duže pri bilo kojoj stopi disanja).

Isti se učinak može postići korištenjem kvadratnog valnog oblika za inspiracijski protok; to znači da možemo postaviti ventilator da isporuči cijeli protok od početka do kraja udisaja.

Druge tehnike koje se mogu primijeniti su osiguravanje odgovarajuće sedacije kako bi se spriječila hiperventilacija pacijenta i uporaba bronhodilatatora i steroida za smanjenje opstrukcije dišnih putova.

Ako je auto-PEEP ozbiljan i uzrokuje hipotenziju, odspajanje pacijenta s ventilatora i dopuštanje da sav zrak izdahne može biti mjera koja može spasiti život.

Za potpuni opis upravljanja auto-PEEP-om pogledajte članak pod naslovom “Pozitivan tlak na kraju izdisaja (PEEP)”.

Još jedan čest problem s kojim se susreću pacijenti koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji je disinkronija pacijenta i ventilatora, koja se obično naziva "borba ventilatora".

Važni uzroci uključuju hipoksiju, vlastiti PEEP, neispunjavanje pacijentovih zahtjeva za oksigenacijom ili ventilacijom, bol i nelagodu.

Nakon isključivanja važnih uzroka kao što su pneumotoraks ili atelektaza, razmotrite udobnost pacijenta i osigurajte odgovarajuću sedaciju i analgeziju.

Razmotrite promjenu načina ventilacije jer neki pacijenti mogu bolje reagirati na različite načine ventilacije.

Posebnu pozornost treba obratiti na postavke ventilacije u sljedećim okolnostima:

KOPB je poseban slučaj, budući da čista KOPB pluća imaju visoku komplijansu, što uzrokuje veliku tendenciju za dinamičkom opstrukcijom protoka zraka zbog kolapsa dišnih putova i zarobljavanja zraka, što bolesnike s KOPB čini vrlo sklonima razvoju auto-PEEP-a. Korištenje strategije preventivne ventilacije s visokim protokom i niskom brzinom disanja može pomoći u sprječavanju vlastitog PEEP-a. Još jedan važan aspekt koji treba uzeti u obzir kod kroničnog hiperkapničnog respiratornog zatajenja (zbog KOPB-a ili nekog drugog razloga) je da nije potrebno korigirati CO2 kako bi se vratio u normalu, jer ti pacijenti obično imaju metaboličku kompenzaciju za svoje respiratorne probleme. Ako se pacijent ventilira do normalne razine CO2, njegov bikarbonat se smanjuje i, kada se ekstubira, brzo prelazi u respiratornu acidozu jer bubrezi ne mogu reagirati tako brzo kao pluća i CO2 se vraća na početnu vrijednost, uzrokujući respiratorno zatajenje i reintubaciju. Kako bi se to izbjeglo, ciljne vrijednosti CO2 moraju se odrediti na temelju pH i prethodno poznate ili izračunate osnovne vrijednosti.
Astma: Kao i kod KOPB-a, bolesnici s astmom vrlo su skloni zarobljavanju zraka, iako je razlog patofiziološki drugačiji. Kod astme, zarobljavanje zraka uzrokovano je upalom, bronhospazmom i čepovima sluzi, a ne kolapsom dišnih putova. Strategija za sprječavanje vlastitog PEEP-a slična je onoj koja se koristi kod KOPB-a.
Kardiogeni plućni edem: povišeni PEEP može smanjiti venski povrat i pomoći u rješavanju plućnog edema, kao i pospješiti minutni volumen srca. Prije ekstubacije treba se pobrinuti da pacijent dobije odgovarajući diuretik, budući da uklanjanje pozitivnog tlaka može potaknuti novi plućni edem.
ARDS je vrsta nekardiogenog plućnog edema. Pokazalo se da strategija otvorenih pluća s visokim PEEP-om i niskim dišnim volumenom poboljšava smrtnost.
Plućna embolija je teška situacija. Ti su pacijenti vrlo ovisni o predopterećenju zbog akutnog porasta tlaka u desnom atriju. Intubacija ovih pacijenata povećat će tlak RA i dodatno smanjiti venski povrat, uz rizik od precipitiranja šoka. Ako ne postoji način da se izbjegne intubacija, potrebno je obratiti pozornost na krvni tlak i odmah započeti s primjenom vazopresora.
Teška čista metabolička acidoza je problem. Prilikom intubacije ovih pacijenata treba obratiti veliku pozornost na njihovu minutnu ventilaciju prije intubacije. Ako se ova ventilacija ne osigura kada se pokrene mehanička podrška, pH će dodatno pasti, što može ubrzati srčani zastoj.

Bibliografske reference

Metersky ML, Kalil AC. Liječenje pneumonije povezane s ventilatorom: smjernice. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonija povezana s ventilatorom i događaji u pedijatrijskoj intenzivnoj njezi: Studija jednog centra. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Liječenje pneumonije povezane s ventilatorom: Potreba za personaliziranim pristupom. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Znanje medicinskih sestara za intenzivnu njegu, pridržavanje i prepreke prema respiratoru specifičnom za ustanovu. Am J Infektivna kontrola. 2018 rujna;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Akutna po život opasna hipoksemija tijekom mehaničke ventilacije. Curr Opin Critin Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Otok s blagom (FL): 28. travnja 2022. Kontrola pomoćne ventilacije. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Preporuke iz Smjernica za liječenje odraslih osoba s bolničkom pneumonijom ili pneumonijom povezanom s ventilatorom iz 2016. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC slobodan članak] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mehanička ventilacija kod odraslih sa sindromom akutnog respiratornog distresa. Sažetak eksperimentalnih dokaza za smjernice kliničke prakse. Ann Am Thorac Soc. 2017 listopad;14(Dodatak_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinarne intervencije i kontinuirano poboljšanje kvalitete za smanjenje neplanirane ekstubacije u jedinicama intenzivne njege odraslih: 15-godišnje iskustvo. Medicina (Baltimore). 2017 srp;96(27):e6877. [PMC slobodan članak] [PubMed]
Badnjević A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Ispitivanje mehaničkih ventilatora i inkubatora za dojenčad u zdravstvenim ustanovama. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]