Myocarditis: oorzaken, symptomen, diagnose en behandeling
Laten we het hebben over myocarditis: 'Cardiomyopathie' is een algemene term voor de primaire ziekte van de hartspier (myocardium)
Myocarditis: myocardiale schade door coronaire hartziekte en hypertensie is verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van hartziekten
In dit gedeelte van de site zullen we myocardiale ziekten bespreken van niet-ischemische en niet-hypertensieve oorsprong, die verantwoordelijk zijn voor ongeveer 5-10 van de gevallen van hartfalen.
Deze groep omvat:
- gedilateerde cardiomyopathie
- hypertrofische cardiomyopathie;
- restrictieve cardiomyopathie;
- alcoholische cardiomyopathie;
- aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie;
- myocarditis.
myocardiet
Myocarditis is een zelfbeperkende ontstekingsziekte van het myocardium, de hartspier, maar soms levensbedreigend en kan personen van elke leeftijd treffen.
Ontsteking van het myocardium kan vele oorzaken hebben, maar treedt vaak op als gevolg van virale infecties, vaak veroorzaakt door Coxsackievirus, Cytomegalovirus, Hepatitis C-virus, Herpesvirus, HIV, Adenovirus, Parvovirus: in dit geval spreekt men van het optreden van 'virale myocarditis' tijdens actieve virusreplicatie in het myocardium of in de daaropvolgende auto-immuunfase van de ziekte.
De uitdrukking post-virale myocarditis is ook gebruikt om de auto-immuunfase specifiek te beschrijven.
Wanneer noch een directe etiologische relatie, noch een specifieke oorzaak kan worden vastgesteld, wordt het meer algemeen aanvaard om de uitdrukking lymfatische myocarditis te gebruiken om dit overheersende histologische kenmerk bij getroffen individuen aan te duiden.
In de Verenigde Staten heeft naar schatting 25 procent van de 750,000 patiënten met hartfalen DCM, wat overeenkomt met 50 procent van de harttransplantatiepatiënten.
Hoewel DCM meerdere oorzaken heeft, speelt virale infectie een sleutelrol in de pathogenese ervan en is ze verantwoordelijk voor 21% van de DCM-gevallen gedurende een gemiddelde follow-up van 33 maanden.
Bij militaire rekruten en volwassenen onder de 40 jaar hebben epidemiologische studies berekend dat virale myocarditis een etiologische factor is in 20% van de gevallen van plotseling overlijden.
Histologisch bewijs van myocarditis wordt routinematig waargenomen bij 1-9% van de autopsie-onderzoeken.
Oorzaken van myocarditis
Zoals reeds vermeld, is virale infectie verantwoordelijk voor de meeste gevallen van myocarditis in geïndustrialiseerde samenlevingen.
Enterovirussen zoals Coxsackie B zijn niet-omhulde RNA-virussen van de picornavirus-familie.
De B-groep van coxsackievirussen, in het bijzonder de subtypes B3 en B4, en adenovirussen staan hoog op de lijst van menselijke pathogenen.
De coxsackievirussen worden onderscheiden van de andere picornavirustypen op basis van hun pathogenese in gevoelige gastheerorganismen en antigene classificaties.
Deze hoofdklassen zijn coxsackievirusgroep A (Al tot A22, A24) en coxsackievirusgroep B (B1 tot B6).
Groep A coxsackievirussen produceren na inoculatie bij jonge muizen myositis en gegeneraliseerde verlamming.
Groep B coxsackievirussen produceren duidelijke focale spierlaesies, necrose van interscapulaire vetkussentjes, hersenbeschadiging en spastische verlamming.
Verbeteringen in moleculaire detectie hebben het mogelijk gemaakt om andere virussen, zoals hepatitis C-virussen en humaan cytomegalovirus (CMV), alleen of in combinatie met cardiotrope middelen zoals HIV, te betrekken.
HIV is naar voren gekomen als een van de belangrijkste etiologische agentia van DCM van virale oorsprong.
Bij patiënten die hiv-positief zijn, is hartdecompensatie met lymfatische interstitiële myocardiose een frequente complicatie, met een geschatte prevalentie van tussen 8 procent en 50 procent of meer.
Het precieze mechanisme van HIV-geïnduceerde hartziekte is gedebatteerd, maar beschikbaar wetenschappelijk bewijs suggereert dat HIV cardiotropisme vertoont.
Bij patiënten met actief Acquired ImmunoDeficiency Syndrome (AIDS) worden vaak myocarditis en andere virale, protozoaire en bacteriële infecties waargenomen, wat aangeeft dat deze bijkomende ziekten en auto-immuniteit factoren kunnen zijn die bijdragen aan door HIV geïnduceerde myocarditis. Niet-virale infectieuze agentia kunnen ook myocarditis veroorzaken.
In Midden- en Zuid-Amerika is infectie met de protozoaire Trypanosoma cruzi (ziekte van Chagas) de belangrijkste oorzaak van myocarditis
Deze parasitaire infectie is grotendeels immuungemedieerd, dus behandeling met anti-protozoaire therapie met nifurtimox of benzimidazol is gunstig.
Evenzo is difterie-myocarditis gemeld bij 22% van de patiënten met een letaliteit van 3%.
Combinatietherapie met difterie-antitoxine en antibiotica is meestal effectief.
Bacteriële infecties, toxoplasmose of infectie met tekenbeet spirocheten, Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) zijn ook bekend als oorzaken van myocarditis.
Hoewel er geen duidelijke oorzaak van peripartum cardiomyopathie is gevonden, is in tot 50 procent van de myocardiale biopsiemonsters lymfatische infiltratie ontdekt, wat wijst op de aanwezigheid van een auto-immuunproces of een verhoogde gevoeligheid voor virale myocarditis.
Ten slotte zijn talrijke niet-infectieuze oorzaken van myocarditis goed gedocumenteerd en omvatten farmacologische middelen, geneesmiddelen, systemische ontstekingsstoornissen en granulomateuze ziekten.
Symptomen en tekenen van myocarditis kunnen zijn:
- dyspneu (moeite met ademhalen);
- oedeem in de onderste ledematen (zwelling van de benen);
- beklemming op de borst;
- pijn op de borst (vergelijkbaar met die van een hartinfarct);
- pijn in de bovenbuik;
- hartkloppingen en aritmieën (onregelmatige hartslag);
- tachycardie (versnelde hartslag);
- asthenie (vermoeidheid);
- gemakkelijke vermoeidheid, zelfs bij lichte inspanning;
- koorts;
- flauwvallen;
- griepachtige symptomen (zoals keelpijn en hoofdpijn).
Diagnose van myocarditis
Bij objectief onderzoek lopen de klinische kenmerken van inflammatoire myocarditis sterk uiteen.
De hypothese van virale myocarditis kan worden overwogen wanneer patiënten worden gezien na een recente ziekte met koorts gevolgd door het begin van cardiale symptomen zoals dyspneu, asthenie, pijn op de borst of aritmische hartkloppingen.
Anderen kunnen zich presenteren met afwijkingen van het geleidingssysteem, acuut congestief hartfalen of een embolische gebeurtenis die voortkomt uit intracardiale trombi.
Na de eerste belediging kan het enkele dagen duren voordat een van de hartsymptomen zich manifesteert.
Bij objectief onderzoek is de patiënt vaak tachycardie.
In ernstige gevallen zijn de typische tekenen van congestief hartfalen gezwollen halsaderen, longblaasjes, perifeer oedeem, hepatomegalie en S3-galopritme bij hartonderzoek.
Als pericardiale ontsteking aanwezig is, kan wrijving worden gewaardeerd.
Verhoogde hartenzymen en verhoogde virale titers bevestigen de diagnose.
Hoewel er geen pathognomonische bevindingen zijn van myocarditis op het elektrocardiogram, komen sinustachycardie en niet-specifieke ST-segment- en T-golfafwijkingen vaak voor.
Bij pericardiale betrokkenheid worden ECG-bevindingen waargenomen die typisch zijn voor acute pericarditis, waaronder diffuse ST-segmentverhoging.
Elektrofysiologische complicaties kunnen zijn: aritmieën, geleidingsstoornissen of hartstilstand; plotselinge dood veroorzaakt door ventriculaire fibrillatie is ook beschreven.
Echocardiografie wordt gebruikt om de ernst van systolische ventriculaire disfunctie te bevestigen en produceert in sommige gevallen kwalitatieve veranderingen in de beeldhelderheid die wijzen op myocarditis. MRI is echter een krachtig diagnostisch hulpmiddel met een hoge gevoeligheid en specificiteit bij de niet-invasieve beoordeling van vermoedelijke virale myocarditis vanwege de vooruitgang in de weefselkarakterisering van het myocardium.
ECG-APPARATUUR? BEZOEK DE ZOLL-STAND OP EMERGENCY EXPO
Het gebruik van transveneuze endomyocardiale biopsie, voor het eerst geïntroduceerd in 1962, vergemakkelijkt de diagnose en behandeling van myocarditis in antemortem-monsters
Hoewel we lang hebben vertrouwd op histomorfologische afwijkingen die zijn waargenomen onder de lichtmicroscoop, de zogenaamde Dallas-criteria, hebben veel pathologen en clinici deze willekeurige klinisch-pathologische classificaties nu verlaten vanwege de brede intra- en inter-waarnemersvariabiliteit.
Histomorfologische afwijkingen die deze classificatie van DCM bevestigen, zijn interstitiële fibrose, myocytdegeneratie en verhoogde herstellende fibrose van de extracellulaire matrix.
Een snellere diagnose van myocarditis is nu mogelijk door polymerasekettingreactie (PCR) toe te passen om specifieke virale genomen in het myocardium te detecteren.
Wanneer biopsie wordt geleid door beeldvormende technieken zoals MRI, is in een beperkt aantal onderzoeken een toename in gevoeligheid en specificiteit van dit diagnostische hulpmiddel beschreven.
Volgens de beschikbare wetenschappelijke literatuur zijn de indicaties voor endomyocardiale biopsie:
- de diagnose stellen van een veronderstelde myocarditis bij een patiënt met nieuw ontstaan hartfalen,
- om alternatieve diagnoses (bijv. reuzencelmyocarditis) te overwegen bij patiënten die niet reageren op conventionele therapie voor hartfalen
- monitor de respons na immunosuppressieve therapie indien klinisch geïndiceerd (bijv. terugval of ziekteprogressie),
- beslissen over de implantatie van een permanente pacemaker wanneer de oorzaak een ontstekingsproces is.
Zowel de gevoeligheid als de specificiteit van endomyocardiale biopsie worden verminderd wanneer de virale infectie focaal, op afstand of subklinisch is.
Bij de pediatrische populatie is een virale etiologie een frequente diagnose voor nieuw ontstaan hartfalen en/of cardiogene shock.
Bij volwassenen presenteert virale myocarditis zich meer verraderlijk en kan, zonder een hoge index van klinische verdenking, verkeerd worden gediagnosticeerd als hartfalen secundair aan ischemische hartziekte, diabetes, hypertensie of hartvalvulopathie.
Voor nieuw ontstaan hartfalen dat minder dan drie maanden aanhoudt, moet idiopathische reuzencelmyocarditis (IGCM) worden overwogen bij patiënten die niet reageren op conventionele therapie voor hartfalen.
Endomyocardiale biopsie met histologisch bewijs van diffuus inflammatoir lymfocytisch infiltraat en myocytische necrose afgewisseld met eosinofielen en meerkernige reuzencellen is vereist om de diagnose te stellen.
Immunosuppressieve therapie is gebruikt voor IGCM, maar geen gepubliceerde onderzoeken hebben het voordeel ervan aangetoond.
Nieuwe inzichten in de moleculaire mechanismen die verband houden met de verschillende stadia van de ziekte, van virale infectie tot cardiale remodellering, suggereren de noodzaak om bestaande praktijken voor de diagnose en behandeling van virale myocarditis opnieuw te evalueren.
Vroege ziekte kan aan klinische herkenning ontsnappen omdat virale replicatie volledig asymptomatisch kan zijn en onopgemerkt blijft zonder myocardiale gevolgen
Volledig herstel met een uitstekende prognose kan in de meeste gevallen van ongecompliceerde myocarditis worden verwacht.
Bij zuigelingen kan de ontwikkeling van myocarditis, vaak als gevolg van epidemieën in de kinderkamer of van geïnfecteerde moeders, evolueren naar een multisysteemziekte die de lever en het centrale zenuwstelsel aantast.
Klinische symptomen zoals problemen met voeden, lethargie en koorts worden voorafgegaan door hart- of ademhalingsproblemen syndroom, of beide.
De initiële infectie met betrokkenheid van het myocard vormt de basis voor de meerdere stadia van myocarditis met een verhoogd risico op herinfectie en auto-immuunreactivering van de ziekte.
Oudere patiënten zoeken doorgaans medische zorg voor de behandeling van congestief hartfalen en mogelijk DCM.
Negatieve prognostische factoren
Bij patiënten met DCM zijn risicofactoren voor plotseling overlijden een positief signaalgemiddeld ECG, een lage hartslagvariabiliteitsindex, ventriculaire tachycardie of induceerbare fibrillatie, niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie en linkerventrikeldisfunctie.
Therapie bij myocarditis
Tot op heden is er geen effectieve therapie geschetst voor virale myocarditis.
Klinische onderzoeken naar immunosuppressieve therapie hebben geen klinische werkzaamheid aangetoond.
Empirische onderzoeken waarin specifieke antivirale middelen worden toegediend volgens de genomische diagnose, missen langdurige follow-up van klinische resultaten.
De behandeling van myocardhartfalen volgt de gevestigde klinische therapie en omvat diuretica, alfa-adrenerge blokkers, ACE-remmers en aldosteronantagonisten.
Patiënten met waarschijnlijke of duidelijke tekenen van myocarditis moeten zich terugtrekken uit alle competitieve sportactiviteiten en een herstelperiode ondergaan gedurende ten minste 6 maanden na het begin van klinische manifestaties.
Atleten kunnen na deze tijd weer gaan trainen en competitie spelen als de hartfunctie en -grootte weer normaal worden, klinisch relevante aritmieën afwezig zijn en serummarkers van ontsteking en hartfalen zijn genormaliseerd.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Chirurgie van complicaties van een myocardinfarct en follow-up van de patiënt
Hartziekte: wat is cardiomyopathie?
Ontstekingen van het hart: myocarditis, infectieuze endocarditis en pericarditis
Hartgeruis: wat het is en wanneer u zich zorgen moet maken?
Het gebroken hartsyndroom neemt toe: we kennen Takotsubo-cardiomyopathie
Wat is een cardioverter? Overzicht implanteerbare defibrillator
Tachycardie: is er een risico op aritmie? Welke verschillen zijn er tussen de twee?
Bacteriële endocarditis: profylaxe bij kinderen en volwassenen
Erectiestoornissen en cardiovasculaire problemen: wat is de link?
Precordiale borststoot: betekenis, wanneer te doen, richtlijnen
Cardiomyopathieën: wat ze zijn en wat zijn de behandelingen?