Infections : risque chez l'enfant oncohématologique. Qu'est-ce que la Neutropénie ?

By Cristiano-Antonino On 18 mai 2023

Enfants oncohématologiques et infections : chez les patients pédiatriques atteints de maladies oncohématologiques, les défenses immunitaires sont altérées, augmentant ainsi le risque d'infections

Les enfants et les jeunes atteints d'une maladie oncohématologique ont souvent une fonction immunitaire réduite

En raison de cette fragilité, ils sont plus à risque de contracter une infection.

Cette condition de déficit immunologique est provoquée par la maladie elle-même ainsi que par les traitements de chimio-immuno-radiothérapie utilisés pour le traitement.

Chez ce type de patient, les infections représentent un danger potentiellement mortel et il faut donc essayer de les prévenir au mieux.

Les globules blancs sont la première ligne de défense de l'organisme contre les bactéries, les virus et les champignons. Il en existe plusieurs sous-types, dont les neutrophiles et les lymphocytes sont sans aucun doute les plus importants.

Les lymphocytes sont principalement responsables de la défense contre les virus et les champignons.

Si leur nombre est réduit (lymphopénie), le risque d'infection ou de réactivation virale et fongique augmente, notamment par :

virus respiratoires de type grippal ;
Cytomégalovirus (CMV);
Virus d'Epstein-Barr (EBV);
Virus de l'herpès de type 6 (HHV6).

Le risque est significativement plus élevé chez les patients atteints d'une maladie hématologique ou subissant une greffe de moelle osseuse.

Les neutrophiles, quant à eux, sont des globules blancs particulièrement actifs contre les infections bactériennes.

Leur diminution à des valeurs inférieures à 500 cellules/µL (neutropénie) les expose à un risque infectieux, qui peut se traduire par des tableaux cliniques allant de légers à très sévères (choc septique).

Les infections fongiques (généralement Candida et Aspergillus), en revanche, sont plus fréquemment observées chez les sujets qui connaissent des périodes prolongées de lymphopénie et de neutropénie.

Il faut cependant souligner que dans la plupart des cas de neutropénie fébrile, il n'est pas possible d'isoler le germe responsable.

L'apparition de fièvre au cours de la neutropénie est un phénomène très fréquent, survenant chez environ un tiers des patients.

La fièvre est définie comme :

L'apparition unique d'une température axillaire supérieure ou égale à 38.3°C ;
Une température supérieure ou égale à 38°C qui dure plus d'une heure ou qui est détectée au moins deux fois sur une période de 12 heures.

Cette affection est considérée comme une véritable urgence médicale chez l'enfant et l'adolescent oncohématologique car elle doit être considérée, jusqu'à preuve du contraire, comme le signe d'une infection.

Compte tenu de la réactivité réduite du système immunitaire, d'autres symptômes typiques de l'infection peuvent être absents et la fièvre peut être la seule sonnette d'alarme.

De plus, en raison de l'absence de mécanismes de défense efficaces, les germes considérés comme inoffensifs/non agressifs chez les individus immunocompétents chez le patient neutropénique peuvent entraîner des infections même graves.

D'autres facteurs contribuent à augmenter la susceptibilité aux infections chez les patients en oncohématologie, dont les plus importants sont la rupture des barrières cutanées et muqueuses (buccale, gastro-intestinale, etc.) et la translocation microbienne gastro-intestinale.

La perturbation des barrières naturelles, telles que la peau et les muqueuses, endommagées et fragilisées par les traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie, l'infiltration tumorale ou la chirurgie, crée une porte d'entrée potentielle pour les microorganismes pathogènes.

Les gestes invasifs nécessaires à des fins diagnostiques et thérapeutiques (insertion de cathéters veineux centraux ou de canules aiguilles, ponctions de moelle osseuse, ponctions lombaires, biopsies, etc.) peuvent également favoriser l'entrée de germes dans l'organisme.

Un facteur de risque supplémentaire à prendre en compte est la malnutrition : tenter de maintenir un état nutritionnel adéquat chez les patients sous traitement anticancéreux doit être considéré comme un objectif prioritaire pour un bon résultat.

En cas de survenue de fièvre, notamment au cours d'une neutropénie, il est toujours conseillé de contacter l'oncohématologue, surtout si l'élévation de température est associée à l'un des symptômes suivants

Fatigue excessive ou faiblesse;
Douleur musculaire;
Toux et/ou difficultés respiratoires ;
rougeur chaude ou gonflement (gonflement) de la peau;
Douleurs abdominales, diarrhée, vomissement;
Aphtes et ulcération de la cavité buccale (mucosite);
Confusion ou désorientation.

Le médecin conviendra de l'urgence avec laquelle le patient doit être transporté à l'hôpital pour examen.

En parallèle de l'évaluation clinique, seront généralement pratiqués chez les enfants oncohématologiques

Tests hématochimiques de contrôle ;
Tests microbiologiques sur sang (extrait de cathéter veineux central et veine périphérique) et sur tout autre matériel prélevé sur le site où l'infection est suspectée (urine, fèces, LCR, crachats ou glaires, sécrétions de lésions cutanées, etc.) ;
Radiographie pulmonaire, en particulier si des symptômes respiratoires sont présents. Dans certains cas, une tomodensitométrie (TDM) du thorax est également réalisée ;
Échographie abdominale, si des symptômes gastro-intestinaux sont également présents ;
Échocardiogramme, si des signes d'instabilité hémodynamique sont présents ou si une infection du cathéter veineux central est suspectée.

Le traitement de la fièvre pendant la neutropénie est basé sur l'hypothèse qu'il s'agit d'un signe d'infection en cours

Comme il n'est pas immédiatement et pas toujours possible d'isoler l'organisme responsable, le traitement implique l'utilisation de médicaments anti-infectieux à large spectre administrés par voie intraveineuse afin d'agir sur le plus large éventail possible d'agents infectieux.

Le traitement est généralement poursuivi jusqu'à ce que les valeurs des neutrophiles remontent et jusqu'à au moins 24 heures après la disparition de la fièvre.

La thérapie peut être reportée à une date ultérieure et des tests microbiologiques peuvent être utilisés pour isoler un germe spécifique ou lorsque la fièvre persiste malgré le traitement fixé.

Si, en revanche, la fièvre n'est pas associée à des signes cliniques d'alerte ou si le patient n'est pas neutropénique, l'approche thérapeutique peut être moins «agressive» et reposer sur une thérapie orale et une observation attentive à domicile.

Il n'existe à ce jour aucune étude ayant démontré l'efficacité des antibiothérapies préventives chez les patients oncohématologiques, à l'exception de la prophylaxie par sulfaméthoxazole + triméthoprime (BACTRIM®).

Ce dernier prévient l'infection pulmonaire opportuniste par Pneumocystis jirovecii et est indiqué pendant la durée du traitement de chimio ou radiothérapie.

La prophylaxie antifongique, d'autre part, s'est avérée efficace pour les patients qui, comme mentionné, connaissent des périodes prolongées de lymphe/neutropénie.

Au cours de la neutropénie, le facteur de croissance des granulocytes (G-CSF), un médicament qui ne réduit pas l'incidence des complications infectieuses, mais favorise une élévation plus rapide des valeurs des neutrophiles, peut être associé.

Ce médicament peut être administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée via un dispositif qui peut également être utilisé de manière autonome à domicile.

Les mesures les plus efficaces pour prévenir l'infection restent celles liées à une hygiène soigneuse du patient, des soignants et de l'environnement.

Ces mesures comprennent:

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