心筋炎：原因、症状、診断および治療
心筋炎：「心筋症」は心筋（心筋）の原疾患の総称
冠動脈疾患と高血圧による心筋損傷は、心臓病の大部分の原因です
この記事では、約 5 ～ 10 例の心不全の原因となる非虚血性および非高血圧性の心筋疾患について説明します。
このグループには次のものが含まれます。
- 拡張型心筋症
- 肥大型心筋症;
- 拘束型心筋症;
- アルコール性心筋症;
- 不整脈源性右室心筋症;
- 心筋炎。
心筋炎
心筋炎は、心筋、心筋の自己限定的な炎症性疾患ですが、場合によっては生命を脅かし、あらゆる年齢の個人に影響を与える可能性があります。
心筋の炎症には多くの原因がありますが、多くの場合、コクサッキー ウイルス、サイトメガロ ウイルス、C 型肝炎ウイルス、ヘルペス ウイルス、HIV、アデノ ウイルス、パルボ ウイルスによって引き起こされるウイルス感染の結果として発生します。この場合、「ウイルス性心筋炎」と呼ばれます。心筋での活発なウイルス複製中、または疾患のその後の自己免疫段階で発生します。
ウイルス性心筋炎後の表現は、自己免疫期を具体的に説明するためにも使用されています。
直接的な病因関係も特定の原因も確立できない場合、リンパ球性心筋炎という表現を使用して、罹患した個人のこの主要な組織学的特徴を示すことがより広く受け入れられています。
米国では、25万人の心不全患者の推定750,000％がDCMを発症しており、心臓移植患者の50％を占めています。
DCMには複数の原因がありますが、ウイルス感染はその病因において重要な役割を果たしており、平均21か月のフォローアップでDCM症例の33％を占めています。
軍の新兵と40歳未満の成人では、疫学研究により、ウイルス性心筋炎が突然死の20％の病因であると計算されています。
心筋炎の組織学的証拠は、剖検検査の1〜9％で日常的に観察されます。
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心筋炎の原因
すでに述べたように、ウイルス感染は、工業化社会における心筋炎の症例の大部分の原因となっています。
コクサッキーBなどのエンテロウイルスは、ピコルナウイルスファミリーのエンベロープを持たないRNAウイルスです。
コクサッキーウイルスのBグループ、特にサブタイプB3とB4、およびアデノウイルスは、ヒト病原体のリストの上位にあります。
コクサッキーウイルスは、感受性の高い宿主生物における病因と抗原分類に基づいて、他のピコルナウイルスタイプと区別されます。
これらの主なクラスは、コクサッキーウイルスグループA（A22からA24、A1）およびコクサッキーウイルスグループB（B6からBXNUMX）です。
乳児マウスに接種した後のグループAコクサッキーウイルスは、筋炎と全身性麻痺を引き起こします。
グループBコクサッキーウイルスは、明確な限局性筋病変、肩甲骨間脂肪パッドの壊死、脳損傷、痙性麻痺を引き起こします。
分子検出の改善により、C型肝炎ウイルスやヒトサイトメガロウイルス（CMV）などの他のウイルスを、単独で、またはHIVなどの心臓指向性薬剤と組み合わせて関与させることが可能になりました。
HIVは、ウイルス起源のDCMの主要な病因物質のXNUMXつとして浮上しています。
HIV陽性の患者では、リンパ球性間質性心筋症を伴う心臓代償不全が頻繁な合併症であり、推定有病率は8％から50％以上です。
HIV誘発性心臓病の正確なメカニズムは議論されてきましたが、入手可能な科学的証拠は、HIVが心臓向性を示すことを示唆しています。
活動性後天性免疫不全症候群（AIDS）の患者では、心筋炎やその他のウイルス、原生動物、細菌感染が一般的に観察され、これらの併発疾患と自己免疫がHIV誘発性心筋炎の要因となる可能性があることを示しています。非ウイルス感染性病原体も心筋炎を引き起こす可能性があります。
中央および南アメリカでは、原生動物トリパノソーマ クルージ (シャーガス病) による感染が心筋炎の主な原因となっています。
この寄生虫感染症は主に免疫介在性であるため、ニフルチモックスまたはベンズイミダゾールによる抗原虫療法による治療が有益です。
同様に、患者の 22% でジフテリア心筋炎が報告されており、致死率は 3% です。
通常、ジフテリア抗毒素と抗生物質の併用療法が効果的です。
細菌感染症、トキソプラズマ症、またはダニに刺されたスピロシェットによる感染症、ボレリアブルグドルフェリ（ライム病）も心筋炎の原因であることが知られています。
周産期心筋症の明確な原因は特定されていませんが、心筋生検標本の最大 50% でリンパ球浸潤が発見されており、自己免疫プロセスの存在またはウイルス性心筋炎に対する感受性の亢進が示唆されています。
最後に、心筋炎の多くの非感染性の原因は十分に文書化されており、薬剤、薬物、全身性炎症性疾患、肉芽腫性疾患が含まれます。
心筋炎の症状と徴候には次のものがあります。
- 呼吸困難（呼吸困難）;
- 下肢の浮腫（脚の腫れ）;
- 胸の圧迫感;
- 胸痛（心筋梗塞と同様）;
- 上腹部の痛み;
- 動悸および不整脈（不規則な心拍）;
- 頻脈（心拍数の増加）;
- 無力症（倦怠感）;
- 軽度の運動でも容易に疲労します。
- 熱;
- 失神;
- インフルエンザのような症状（喉の痛みや頭痛など）。
診断
客観的な検査では、炎症性心筋炎の臨床的特徴は大きく異なります。
ウイルス性心筋炎の仮説は、最近の発熱性疾患の後に患者が見られ、その後に呼吸困難、無力症、胸痛、または不整脈動悸などの心臓症状が発症した場合に考慮される場合があります。
他の人は、伝導系の異常、急性うっ血性心不全、または心臓内血栓に起因する塞栓イベントを呈する可能性があります。
最初の発作の後、心臓の症状が現れるまでに数日かかる場合があります。
客観的な検査では、患者はしばしば頻脈です。
重症の場合、うっ血性心不全の典型的な兆候は、拡張した頸静脈、肺のラ音、末梢性浮腫、肝腫大、および心臓検査でのS3奔馬調律です。
心膜の炎症が存在する場合、摩擦が認められる場合があります。
心臓酵素の上昇とウイルス力価の上昇が診断を裏付けています。
心電図には心筋炎の病理学的所見はありませんが、洞性頻脈と非特異的STセグメントおよびT波異常が一般的です。
心膜の関与により、びまん性ST上昇を含む、急性心膜炎に典型的なECG所見が観察されます。
電気生理学的合併症には、不整脈、伝導障害、または心停止が含まれる場合があります。 心室細動によって引き起こされる突然死も報告されています。
心エコー検査は、収縮期心室機能障害の重症度を確認するために使用され、場合によっては、心筋炎を示す画像の明るさの定性的な変化を引き起こしますが、MRI は強力な診断ツールであり、疑わしいウイルスの非侵襲的評価において高い感度と特異性を備えています。心筋の組織特徴付けの進歩による心筋炎。
1962 年に初めて導入された経静脈的心内膜生検の使用は、生前標本における心筋炎の診断と治療を容易にします。
光学顕微鏡で観察される組織形態学的異常、いわゆるダラス基準に長い間依存してきましたが、多くの病理医や臨床医は、観察者内および観察者間のばらつきが大きいため、これらの恣意的な臨床病理学的分類を放棄しました。
DCMのこの分類を確認する組織形態学的異常には、間質性線維症、筋細胞変性、および細胞外マトリックスの修復性線維症の増加が含まれます。
心筋炎のより迅速な診断は、心筋の特定のウイルスゲノムを検出するためにポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を適用することによって可能になりました。
生検がMRIなどの画像技術によって導かれる場合、この診断ツールの感度と特異性の増加は、限られた数の研究で説明されています。
利用可能な科学文献に基づくと、心内膜心筋生検の適応は次のとおりです。
- 新たに発症した心不全の患者で、仮定された心筋炎の診断を下し、
- 従来の心不全治療に反応しない患者の代替診断（例、巨細胞性心筋炎）を検討する
- 臨床的に必要な場合（再発または疾患の進行など）、免疫抑制療法後の反応を監視します。
- 原因が炎症過程である場合は、恒久的なペースメーカーの植え込みを決定します。
ウイルス感染が限局性、遠隔性、または無症状である場合、心内膜心筋生検の感度と特異性の両方が低下します。
小児集団では、ウイルスの病因は、新たに発症した心不全および/または心原性ショックの頻繁な診断です。
成人では、ウイルス性心筋炎はより潜行性に現れる
臨床的疑いの高い指標がなければ、虚血性心疾患、糖尿病、高血圧または心臓弁膜症に続発する心不全として誤診される可能性があります.
XNUMXか月未満続く新たに発症した心不全の場合、従来の心不全治療に反応しない患者では、特発性巨大細胞心筋炎（IGCM）を考慮する必要があります。
診断を行うには、びまん性炎症性リンパ球浸潤および好酸球と多核巨細胞が散在する筋細胞壊死の組織学的証拠を伴う心内膜心筋生検が必要です。
免疫抑制療法はIGCMに使用されてきましたが、公表された研究はその利点を確立していません。
ウイルス感染から心臓リモデリングまで、疾患のさまざまな段階に関連する分子メカニズムへの新しい洞察は、ウイルス性心筋炎の診断と治療のための既存の慣行を再評価する必要性を示唆しています。
ウイルスの複製は完全に無症候性であり、心筋の後遺症がなければ検出されない可能性があるため、初期の疾患は臨床的認識を逃れる可能性があります。
合併症のない心筋炎のほとんどの場合、優れた予後を伴う完全な回復が期待できます。
乳児では、多くの場合、保育園での流行や感染した母親による心筋炎の発症が、肝臓や中枢神経系に影響を与える多臓器疾患に進行する可能性があります。
摂食困難、無気力、発熱などの臨床症状の前に、心臓または発熱のいずれかが起こります 呼吸困難 症候群、またはその両方。
心筋の関与を伴う最初の感染は、心筋炎の複数の段階の段階を設定し、疾患の再感染および自己免疫再活性化のリスクを高めます。
高齢の患者は通常、うっ血性心不全とおそらくDCMの管理のために医療を求めます。
負の予後因子
DCMの患者では、突然死のリスク要因は、正の信号平均ECG、低心拍変動指数、心室性頻脈または誘導性細動、非持続性心室性頻脈、および左心室機能不全です。
治療
今日まで、ウイルス性心筋炎の効果的な治療法は概説されていません。
免疫抑制療法の臨床試験では、臨床効果は実証されていません。
ゲノム診断に基づいて特定の抗ウイルス剤を投与する実証試験では、臨床転帰の長期的な追跡調査が行われていません。
心筋心不全の治療は、確立された臨床療法に従い、利尿薬、アルファアドレナリン遮断薬、ACE阻害薬、アルドステロン拮抗薬が含まれます。
心筋炎の可能性のあるまたは明確な証拠がある患者は、すべての競技スポーツ活動から撤退し、臨床症状の発症後少なくとも6か月間回復期を迎える必要があります。
心機能とサイズが正常に戻り、臨床的に関連する不整脈がなく、炎症と心不全の血清マーカーが正常化した場合、アスリートはこの時間の後にトレーニングと競技に戻ることができます。
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