Manažment pacienta s akútnou a chronickou respiračnou insuficienciou: prehľad

By Cristiano Antonino On Apríla 18, 2023

Respiračná nedostatočnosť vo svojich rôznych typoch je stav, ktorý tí, ktorí pracujú v núdzi, musia veľmi dobre vedieť

Manažment pacienta s respiračnou insuficienciou

Manažment pacienta s týmto klinickým obrazom je obzvlášť zložitý a ohrozený smrťou.

Preto je vhodné starostlivo preštudovať príčiny, príznaky a následky, aby ste mohli lepšie zasiahnuť.

Okrem toho na konci článku bude možné nájsť mnoho ad hoc postrehov.

„Dýchacia nedostatočnosť“ označuje syndróm spôsobený neschopnosťou celého dýchacieho systému (nielen pľúc, ako sa mylne domnievajú) vykonávať svoje mnohé funkcie, vrátane životne dôležitej funkcie zabezpečenia primeranej výmeny plynov pre telo (oxid uhličitý – kyslík) v pokoji aj pri námahe.

U pacienta s respiračnou insuficienciou sa vyskytuje hypoxémia (zníženie hladiny kyslíka v arteriálnej krvi), ktorá môže byť spojená s hyperkapniou (zvýšenie hodnôt oxidu uhličitého), ktorá môže byť potenciálne smrteľná.

Keďže ide o klinický stav, ktorý sa objavuje v priebehu rôznych chorôb, nepovažuje sa za chorobu, ale za syndróm.

Normokapnická a hyperkapnická respiračná insuficiencia

Podľa toho, či ovplyvňuje len prísun kyslíka alebo aj odstraňovanie oxidu uhličitého, hovoríme o:

Normokapnické (alebo čiastočné alebo hypoxemické alebo typ I) respiračné zlyhanie: pozoruje sa hypoxémia bez hyperkapnie, tj nízke hladiny PaO2 v prítomnosti normálnych hladín PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hyperkapnické (alebo globálne, alebo celkové alebo II. typu) respiračné zlyhanie: pozoruje sa hypoxémia aj hyperkapnia, tj nízke aj vysoké hladiny PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). V tomto prípade, najmä pri ťažkých formách a pri tých s rýchlym nástupom, nadbytok prítomného oxidu uhličitého okyslí krv (tj pH arteriálnej krvi klesne pod 7.30). V prvej fáze sa obličky snažia tento prebytok kyslosti tlmiť a kompenzovať, čím sa do obehu dostanú bikarbonáty. Keď sa aj tento kompenzačný mechanizmus stane nedostatočným, dochádza k respiračnej acidóze, čo je stav, ktorý predstavuje zdravotnú pohotovosť.

Oba typy sa môžu prejaviť v akútnej alebo chronickej forme.

Existuje aj tretia forma: exacerbované chronické respiračné zlyhanie, nazývané aj „akútne až chronické“, ktoré je častou komplikáciou u pacientov s CHOCHP.

Ďalšia možná klasifikácia je založená na skutočnosti, že sa vyskytuje iba pri fyzickom cvičení alebo aj v pokoji, na základe čoho rozlišujeme:

latentná respiračná insuficiencia: vyskytuje sa pri námahe, ale NIE v pokoji;
manifestná respiračná insuficiencia: vyskytuje sa v pokoji a môže sa zhoršiť pri námahe.

Akútne zlyhanie dýchacích ciest

Akútne respiračné zlyhanie je najzávažnejšou formou.

Závažnosť súvisí aj s rýchlosťou, akou sa respiračná insuficiencia prejavuje, pretože insuficiencia sa môže prejaviť pri vysokej miere alterácie hodnôt, aj keď samotné hodnoty zostávajú v norme.

Chronické respiračné zlyhanie

Chronické respiračné zlyhanie je vo všeobecnosti menej závažné ako akútna forma, ale z tohto dôvodu by sa nemalo považovať za nebezpečné.

Vyskytuje sa pomalšie (mesiace alebo roky) a existuje závažnejšia forma nazývaná „chronické exacerbované respiračné zlyhanie“ pri príležitosti rýchleho rýchleho zvýšenia PaCO2 počas chronickej formy.

V tomto prípade sú terapie obmedzené, pretože sa vracajú do predchádzajúcej situácie (chronická forma).

Príčiny akútneho a chronického respiračného zlyhania

Akútne a chronické respiračné zlyhanie môže byť zvyčajne výsledkom:

akútny pľúcny edém;
masívna pľúcna embólia;
tenzný pneumotorax;
chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), ktorá v spojení s chronickou alebo akútnou formou zvyšuje nebezpečenstvo a riziko smrti;
dýchacie ťažkosti syndróm;
bronchiálna astma;
hemotorax ako komplikácia počas liečby;
trauma hlavy.

Environmentálne príčiny

stálosť vo vysokej nadmorskej výške aj u zdravých jedincov v dôsledku riedenia O2;
prostredia s nízkou koncentráciou O2.

Neurologické a muskuloskeletálne príčiny

syndróm Guillan Barré;
tetanus a botulotoxíny;
otrava barbiturátmi;
myasthenia gravis;
svalové dystrofie;
bulbárna poliomyelitída;
tetraplegia;
kyfoskolióza;
mobilná klapka.

Kardiovaskulárne príčiny

ťažká pľúcna hypertenzia;
vrodené srdcové ochorenie;
šok;
intrapulmonárne arteriovenózne skraty;
pľúcna embólia;
pľúcny infarkt.

Patológie pľúcneho parenchýmu

pľúcny edém;
pneumokonióza;
atelektáza;
pneumotorax;
CHOCHP;
astma;
ARDS;
pľúcna fibróza;
cystická fibróza;
zápal pľúc.

Iné príčiny

myxedémová kóma;
ťažká obezita (2. alebo 3. stupeň).

Respiračné zlyhanie I. typu je najčastejšou formou, možno ho nájsť prakticky u všetkých patologických stavov postihujúcich pľúca.

Niektoré z najčastejších sú pľúcny edém alebo zápal pľúc.

Formu typu II môžeme nájsť napríklad pri ťažkých formách chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a astme.

Príznaky a príznaky respiračnej nedostatočnosti

Formy chronickej respiračnej insuficiencie možno charakterizovať zvýšením počtu cirkulujúcich červených krviniek, kompenzačného systému, ktorý telo implementuje v snahe transportovať čo najviac kyslíka.

Pacienti s chronickým respiračným zlyhaním majú tiež často ochorenie srdca známe ako chronické cor pulmonale, charakterizované zmenou štruktúry a funkcií pravých častí srdca (pravá komora má zhrubnuté a/alebo rozšírené steny), o ktorých sa zistilo, že pumpujú krv v pľúcnom obehu, ktorá má v dôsledku zmien v architektúre pľúc vysoký krvný tlak (pľúcna hypertenzia).

Príznaky akútneho respiračného zlyhania

Klinické príznaky a symptómy súvisia so zmenami krvných plynov:

A) Symptómy súvisiace s hypoxiou:

cyanóza: modrastá farba kože v dôsledku prítomnosti hemoglobínu neviazaného na kyslík (redukovaný hemoglobín) pri koncentráciách vyšších ako 5 g/100 ml;
tachypnoe;
polypnoe;
dyspnoe (môže však chýbať);
tachykardia;
Zvýšený krvný tlak;
periférna vazodilatácia;
pľúcna arteriálna hypertenzia;
neurologické poruchy;
asténia a svalové kŕče;
kóma

B) Symptómy súvisiace s hyperkapniou:

acidémia: oligúria, hypersekrécia gastrointestinálnej kyseliny, žalúdočné vredy, slintanie, nadmerné potenie;
cerebrálna vazodilatácia až intrakraniálna hypertenzia: zaťažujúca bolesť hlavy, zvracanieneuropsychické poruchy;
senzorická necitlivosť, hyperkapnická kóma;
dýchavičnosť.

C) Známky chronickej respiračnej insuficiencie

dýchavičnosť;
asténia (únava);
chronická encefalopatia;
chronická respiračná acidóza;
hypertenzia;
pľúcna hypertenzia;
chronické pľúcne srdce;
polyglobúlia.

Diagnóza respiračnej insuficiencie

Hladina PaO2 (parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi), pod ktorou sa hovorí o respiračnej insuficiencii, je 60 mmHg.

Tento limit bol zvolený, pretože úzko súvisí s kritickým bodom disociačnej krivky hemoglobínu, pod ktorým sa krivka zväčšuje a malé zmeny v PaO2 stačia na to, aby výrazne zmenili obsah kyslíka v krvi.

Podobne sa podľa konvencie zvolila hranica 45 mmHg PaCO2 pre hyperkapniu.

Pri diagnostike respiračného zlyhania sa lekár spolieha na:

Klinické úvahy na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia: posúdenie stavu vedomia pacienta, hľadanie prípadných kauzálnych komorbidít, pľúcna a srdcová objektivita.
Laboratórne testy: analýza krvných plynov, saturácia hemoglobínu, arteriálne pH, koncentrácia bikarbonátov, hematokrit, výdaj moču a funkcia obličiek (azotémia, kreatininémia).
Diagnostické zobrazovanie: EKG, spirometria a iné pľúcne funkčné testy, echokardiogram, RTG hrudníka, CT vyšetrenie, CT angiografia, scintigrafia pľúc.

Liečba respiračnej insuficiencie

Ciele sú dva:

identifikovať a liečiť komplikácie súvisiace s respiračnou insuficienciou, ktoré môžu ohroziť život pacienta;
identifikovať a liečiť základné príčiny, ktoré viedli k nedostatočnej funkcii dýchania.

Dve z hlavných povinností lekára v prípade pacienta s ARF sú:

upraviť hypoxiu (prípadne podaním kyslíka);
liečiť akúkoľvek respiračnú acidózu, ktorá sa môže vyskytnúť.

Vo väčšine prípadov sa používa jednoduchá kyslíková maska, ale lepšou alternatívou môže byť Venturiho maska.

V akútnejších prípadoch sa môže použiť NIV (neinvazívna ventilácia) alebo mechanická ventilácia. užitočnými pomôckami môžu byť nosové kanyly alebo zlaté hltanové kanyly typu guedel / mayo (použiť však u pacientov s Glasgow 3 resp. AVPU=U).

Percento kyslíka, ktoré sa má podať pacientovi, je určené potrebou dosiahnuť špecifickú cieľovú saturáciu kyslíkom, pričom SaO2 je medzi 88 % a 92 %; s SaO2 medzi 96 % a 97 % pri IMA a mŕtvici a 100 % pri traumatických príhodách.

Spôsoby podávania kyslíka, FiO2 (percento kyslíka) a množstvo O2 vyjadrené v litroch/minútu, ktoré sa má podať, sú určené dosiahnutím cieľovej saturácie, ktorá sa má dosiahnuť.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Liečba chronickej respiračnej insuficiencie

Liečba sa líši podľa súvisiaceho ochorenia: okrem farmakologickej (antibiotiká, bronchodilatanciá) môže zahŕňať aj úpravu životosprávy (abstinencia fajčenia, alkoholu, vyvážená strava na redukciu hmotnosti a pod.).