קפנוגרפיה בתרגול הנשמה: למה אנחנו צריכים קפנוגרף?

By כריסטיאנו אנטונינו On מר 24, 2023

יש לבצע אוורור כהלכה, יש צורך במעקב מספיק: הקפנוגרף ממלא תפקיד מדויק בכך

הקפנוגרף באוורור המכני של המטופל

במידת הצורך יש לבצע אוורור מכני בשלב הפרה-אשפוזי בצורה נכונה ובניטור מקיף.

חשוב לא רק להביא את החולה לבית החולים, אלא גם להבטיח סיכויי החלמה גבוהים, או לפחות לא להחמיר את חומרת מצבו של החולה במהלך ההובלה והטיפול.

הימים של מאווררים פשוטים יותר עם הגדרות מינימליות (תדר-נפח) הם נחלת העבר.

לרוב החולים הזקוקים להנשמה מכנית נשמרה באופן חלקי נשימה ספונטנית (ברדיפנואה והיפוונטילציה), הנמצאת באמצע ה'טווח' שבין דום נשימה מוחלט לנשימה ספונטנית, שם מספיקה שאיפת חמצן.

ALV (איוורור ריאות אדפטיבי) באופן כללי צריך להיות נורמונטילציה: היפוונטילציה והיפרונטילציה שניהם מזיקים.

ההשפעה של אוורור לקוי על חולים עם פתולוגיה חריפה במוח (שבץ מוחי, טראומת ראש וכו') מזיקה במיוחד.

אויב נסתר: היפוקפניה והיפרקפניה

ידוע היטב שנשימה (או אוורור מכני) נחוצה כדי לספק לגוף חמצן O2 ולהסיר פחמן דו חמצני CO2.

הנזק של מחסור בחמצן ברור: היפוקסיה ונזק מוחי.

עודף O2 עלול לפגוע באפיתל של דרכי הנשימה ובמכשכת הריאות, אולם כאשר משתמשים בריכוז חמצן (FiO2) של 50% או פחות, לא יהיה נזק משמעותי מ'היפר חמצון': החמצן הלא נטמע פשוט יוסר. עם נשיפה.

הפרשת CO2 אינה תלויה בהרכב התערובת המסופקת ונקבעת לפי ערך האוורור הדקות MV (תדירות, נפח גאות ופל, Vt); ככל שהנשימה עבה יותר או עמוקה יותר, כך מופרש יותר CO2.

עם חוסר אוורור ('היפוונטילציה') – ברדיפנואה/נשימה שטחית במטופל עצמו או הנשמה מכנית 'חסרה' היפרקפניה (עודף CO2) בגוף, שבה יש התרחבות פתולוגית של כלי מוח, עלייה תוך גולגולתי. לחץ, בצקת מוחית והנזק המשני שלה.

אבל עם אוורור מוגזם (טכיפנואה בחולה או פרמטרי אוורור מוגזמים), נצפית היפוקפניה בגוף, שבה יש היצרות פתולוגית של כלי המוח עם איסכמיה של המקטעים שלו, ובכך גם נזק מוחי משני, וגם אלקלוזה נשימתית מחמירה. חומרת מצבו של המטופל. לכן, אוורור מכני לא צריך להיות רק 'אנטי היפוקסי', אלא גם 'נורמוקפני'.

ישנן שיטות לחישוב תיאורטי של פרמטרי אוורור מכאניים, כמו הנוסחה של דרביניאן (או מתאימות אחרות), אך הן מעידות ועשויות שלא להתחשב במצבו האמיתי של המטופל, למשל.

מדוע דופק אוקסימטר אינו מספיק

כמובן שדופק אוקסימטריה חשובה ומהווה את הבסיס לניטור אוורור, אך ניטור SpO2 אינו מספיק, ישנן מספר בעיות נסתרות, מגבלות או סכנות, כלומר: במצבים המתוארים, השימוש באוקסימטר דופק הופך לרוב לבלתי אפשרי .

- כאשר משתמשים בריכוזי חמצן מעל 30% (בדרך כלל משתמשים ב-FiO2 = 50% או 100% עם אוורור), פרמטרי אוורור מופחתים (קצב ונפח) עשויים להספיק כדי לשמור על "נורמוקסיה" ככל שכמות ה-O2 הנמסרת בכל פעולת נשימה עולה. לכן, אוקסימטר הדופק לא יראה היפוונטילציה נסתרת עם היפרקפניה.

- אוקסימטר הדופק אינו מראה היפרונטילציה מזיקה בשום צורה, ערכי SpO2 קבועים של 99-100% מרגיעים את הרופא בטעות.

– מד אוקסימטר הדופק ומחווני הרוויה אינרטיים מאוד, עקב אספקת O2 בדם במחזור הדם והחלל המת הפיזיולוגי של הריאות, וכן בשל ממוצע הקריאות על פני מרווח זמן על מד דופק המוגן. דופק תחבורה, במקרה של אירוע חירום (ניתוק מעגל, היעדר פרמטרי אוורור וכו') נ.) הרוויה אינה יורדת מיד, בעוד שנדרשת תגובה מהירה יותר מהרופא.

- אוקסימטר הדופק נותן קריאות SpO2 שגויות במקרה של הרעלת פחמן חד חמצני (CO) בשל העובדה שספיגת האור של אוקסיהמוגלובין HbO2 ו-carboxyhemoglobin HbCO דומה, הניטור במקרה זה מוגבל.

שימוש בקפנוגרף: קפנומטריה וקפנוגרפיה

אפשרויות ניטור נוספות המצילות את חיי המטופל.

תוספת חשובה וחשובה לבקרת הלימות האוורור המכני היא מדידה מתמדת של ריכוז ה-CO2 (EtCO2) באוויר הנשוף (קפנומטריה) וייצוג גרפי של המחזוריות של הפרשת CO2 (קפנוגרפיה).

היתרונות של קפנומטריה הם:

- אינדיקטורים ברורים בכל מצב המודינמי, אפילו במהלך החייאה (בלחץ דם נמוך באופן קריטי, הניטור נעשה באמצעות שני ערוצים: ECG ו- EtCO2)

- שינוי מיידי של מחוונים לכל אירוע וסטייה, למשל כאשר מעגל הנשימה מנותק

– הערכת מצב נשימתי ראשוני בחולה שעבר אינטובציה

- הדמיה בזמן אמת של היפו-ונטילציה

מאפיינים נוספים של הקפנוגרפיה נרחבים: מוצגת חסימת דרכי הנשימה, ניסיונות המטופל לנשום באופן ספונטני עם צורך להעמיק את ההרדמה, תנודות לב בטבלה עם טכי-קצב, עלייה אפשרית בטמפרטורת הגוף עם עלייה ב-EtCO2 ועוד ועוד.

מטרות עיקריות של שימוש בקפנוגרף בשלב הפרה-אשפוזי

ניטור הצלחת אינטובציה של קנה הנשימה, במיוחד במצבים של רעש וקושי בשמיעה: התוכנית הרגילה של הפרשת CO2 מחזורית עם משרעת טובה לעולם לא תעבוד אם הצינור יוכנס לוושט (עם זאת, יש צורך בשמיעה כדי לשלוט באוורור של השניים ריאות)

מעקב אחר שיקום מחזור הדם הספונטני במהלך החייאה: חילוף החומרים וייצור CO2 גדלים באופן משמעותי באורגניזם ה'מונשם', 'קפיצה' מופיעה בקפוגרמה וההדמיה אינה מחמירה עם לחיצות לב (בניגוד לאות ה-ECG)

בקרה כללית של אוורור מכני, במיוחד בחולים עם נזק מוחי (שבץ מוחי, פגיעת ראש, עוויתות וכו')

מדידה "בזרימה הראשית" (MAINSTREAM) ו"בזרימה הצידית" (SIDESTEAM).

קפנוגרפים הם משני סוגים טכניים, כאשר מודדים EtCO2 'בזרם הראשי' מניחים מתאם קצר עם חורים צדדיים בין הצינור האנדוטרכיאלי למעגל, מניחים עליו חיישן בצורת U, הגז העובר נסרק ונקבע EtCO2 נמדד.

כאשר מודדים 'בזרימה רוחבית', חלק קטן של גז נלקח מהמעגל דרך חור מיוחד במעגל על ידי מדחס היניקה, מוזן דרך צינור דק לגוף הקפנוגרף, שם נמדד ה-EtCO2.

מספר גורמים משפיעים על דיוק המדידה, כגון ריכוז O2 והלחות בתערובת וטמפרטורת המדידה. יש לחמם ולכייל את החיישן מראש.

במובן זה, נראה כי מדידת זרם הצד מדויקת יותר, מכיוון שהיא מפחיתה את השפעתם של גורמים מעוותים אלה בפועל, עם זאת.

ניידות, 4 גרסאות של הקפנוגרף:

כחלק ממוניטור ליד המיטה
כחלק ממפעל רב תכליתי דפיברילטור
מיני-זרבובית על המעגל ('המכשיר נמצא בחיישן, אין חוט')
מכשיר כיס נייד ('גוף + חיישן על החוט').

בדרך כלל, כאשר מתייחסים לקפנוגרפיה, ערוץ הניטור EtCO2 מובן כחלק ממוניטור 'צד המיטה' רב תכליתי; בטיפול נמרץ, זה קבוע על ציוד מַדָף.

למרות שמעמד המוניטור ניתן להסרה ומסך הקפנוגרף מופעל באמצעות סוללה מובנית, עדיין קשה להשתמש בו בעת מעבר לדירה או בין רכב החילוץ ליחידה לטיפול נמרץ, בשל המשקל והגודל של מארז מוניטור וחוסר האפשרות להצמידו למטופל או לאלונקה אטומה למים, עליה בוצעה בעיקר ההובלה מהדירה.

יש צורך במכשיר הרבה יותר נייד.

קשיים דומים נתקלים בשימוש בקפנוגרף כחלק מדפיברילטור רב תכליתי מקצועי: למרבה הצער, כמעט לכולם עדיין יש גודל ומשקל גדולים, ולמעשה אינם מאפשרים, למשל, להניח מכשיר כזה בנוחות על גבי עמיד למים אלונקה ליד המטופל בעת ירידה במדרגות מקומה גבוהה; אפילו במהלך הפעולה, בלבול מתרחש לעתים קרובות עם מספר רב של חוטים במכשיר.