Greitas ir purvinas krūtinės traumos vadovas
Krūtinės sužalojimai kasmet sukelia 25% visų trauminių mirčių. Svarbu, kad visi greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikėjai būtų įtartini ir budrūs susidūrę su krūtinės traumą patyrusiu pacientu
Krūtinės traumos
Krūtinės ląstos sužalojimai atsiranda dėl bukos jėgos, prasiskverbiančios traumos arba abiejų.
Jie dažnai matomi:
- Automobilių avarijos
- Kritimas iš per didelio aukščio (paprastai >15' vertikaliai)
- Sprogimo sužalojimai (tiek pirminiai, tiek antriniai)
- Smarkūs smūgiai į krūtinę
- Krūtinės suspaudimo sužalojimai
- Šautinės žaizdos (GSW)
- durtinės/įkalamos žaizdos
Įvairūs krūtinės ląstos sužalojimai/traumos, klasifikuojami pagal pažeidimo sritį:
- Skeleto pažeidimai (šonkauliai, raktikauliai, krūtinkaulis)
- Plaučių pažeidimas (trachėja, bronchai, plaučiai)
- Širdis / didžiosios kraujagyslės (miokardas, aorta, plaučių kraujagyslės)
Labai svarbu, kad žmogus turėtų nepažeistą krūtinės ląstos narvelį, kad būtų užtikrinta tinkama ventiliacija.
Bukas krūtinės ląstos sužalojimas, dėl kurio atsiranda nepakankama ventiliacija, gali greitai sukelti hipoksiją ir hiperkarbiją.
Jei skubi pagalba nebus pradėta greitai, atsiras acidozė ir kvėpavimo nepakankamumas.
Bukos krūtinės ląstos sužalojimai apima šonkaulių lūžius nuo vieno šonkaulio iki krūtinės ląstos, taip pat krūtinkaulio lūžius.
Prasiskverbianti krūtinės trauma taip pat gali sukelti hipoksiją ir hipokarbiją, nes prarandamas įkvėpimo slėgis.
KOKYBĖ AED? APLANKYKITE ZOLL BODYNĄ AVARINĖJE EXPO
Apie krūtinės ląstos traumą: šonkaulio/krūtinkaulio lūžis
Šonkaulių lūžiai yra dažniausia krūtinės trauma.
Nors ir labai skausminga pacientui, šonkaulių lūžio problema dažniausiai yra ne pats lūžis, o galimas vidinis sužalojimas, kuris lydi lūžius; toks kaip:
- Pneumotoraksas
- Hemotoraksas
- Širdies pažeidimas
- Kepenų plyšimai
- Blužnies įtrūkimai
Pirmųjų 3 šonkaulių lūžiai yra nedažni; jie yra trumpesni, standesni, juos saugo raktikaulis, mentės ir viršutinės krūtinės sienelės raumenys.
Dviejų ar daugiau šonkaulių lūžių bet kuriame krūtinės ląstos lygyje yra susijęs su didesniu vidinių sužalojimų dažniu.
4–9 šonkauliai yra dažniausiai pažeidžiami, nes yra atviri ir gana nejudrūs.
Šie šonkauliai yra pritvirtinti prie krūtinkaulio priekyje ir stuburo užpakalyje.
Šonkauliai 9–11 fx. yra susiję su didele intraabdominalinių sužalojimų, ypač kepenų ir blužnies, rizika.
Krūtinkaulio lūžis ir kostochondralinis atsiskyrimas (krūtinkaulio atsiskyrimas nuo šonkaulių) dažnai atsiranda dėl priekinės bukos jėgos traumos.
Kadangi širdis yra tiesiai už krūtinkaulio, lūžus ar pasislinkus krūtinkaulio gali atsirasti širdies komplikacijų, tokių kaip miokardo kontūzija.
Pastaba: mums sunku suvokti įvykio vietoje, tačiau suvaržytas keleivis yra labiau linkęs patirti krūtinkaulio lūžį nei neprisirišęs.
Ar esate smalsus? Apsilankykite SPENCER stotyse AVARINĖJE EXPO
Smulkinta krūtinė
Krūtinės lūžimas atsiranda, kai lūžta 3 ar daugiau šonkaulių dviejose ar daugiau vietų ir susidaro laisvai judantis krūtinės ląstos segmentas, paradoksaliai judantis į likusią krūtinės dalį.
Plaukų segmentai gali būti išdėstyti priekyje, šone arba užpakalyje.
Krūtinkaulio trūkčiojimas gali atsirasti dėl priekinės bukos jėgos traumos, dėl kurios krūtinkaulis išardomas nuo visų šonkaulių (kostochondralinis atsiskyrimas).
Kvėpavimą paveikia krūtinė 3 būdais:
- Kvėpavimo darbą padidina krūtinės ląstos sienelės vientisumo praradimas ir dėl to atsirandantis paradoksalus snukio segmento judėjimas.
- Potvynių tūris sumažėja dėl paradoksalaus skraidančio segmento judėjimo, kuris įkvėpimo metu suspaudžia plaučius paveiktoje pusėje. Tai taip pat sukelia paciento nenoras / nesugebėjimas giliai įkvėpti dėl skausmo, atsirandančio judant snukio segmentui.
- Plaučių sumušimai trukdo kvėpuoti, todėl atelektazė ir prastas dujų mainai per alveolių kapiliarų membraną.
Šie veiksniai prisideda prie nepakankamo kvėpavimo ir hipoksijos išsivystymo.
Plaučių pažeidimai
Be nepažeistos krūtinės ląstos sienos, nepažeistos ir veikiančios plaučių sistemos bei tinkamos ventiliacijos užtikrinimo.
Įprasti plaučių pažeidimai yra šie:
- Plaučių sumušimas
- Paprastas atviras/uždaras pneumotoraksas
- Įtampa pneumotoraksas
- Hemotoraksas
- Trauminė asfiksija.
Pneumotoraksas atsiranda, kai oras kaupiasi pleuros ertmėje tarp plaučių ir vidinės krūtinės ląstos sienos.
Tai dažna komplikacija dėl bukos ir prasiskverbiančios krūtinės traumos, praeinančios per parietalinę ir visceralinę pleuros ertmę.
Pneumotoraksai skirstomi į:
- Paprastas pneumotoraksas
- Atviras pneumotoraksas
- Įtampa pneumotoraksas
- Paprastas pneumotoraksas
Paprastas pneumotoraksas atsiranda, kai visceralinėje pleuros skylė leidžia orui išeiti iš plaučių ir kauptis pleuros ertmėje.
Paprastas pneumotoraksas dažniausiai atsiranda, kai lūžęs šonkaulis pažeidžia pleuros ertmę.
Tai gali įvykti be lūžio, kai buka trauma patiriama visiškai įkvėpus, uždarius balso aparatą (sulaikant kvėpavimą).
Dėl to smarkiai padidėja intraalveolinis spaudimas ir atsiranda alveolių plyšimas. Paprastai žinomas kaip popierinio maišelio sindromas.
Gydymas: pacientai dažnai galės patys palaikyti kvėpavimo takus ir tinkamai vėdinti.
Tokiais atvejais duokite deguonies per NRB @ 12-15 lpm (SpO2 ne mažiau kaip 94%). Padėkite pacientą ant širdies monitoriaus ir nustatykite IV prieigą.
Jei įmanoma, stebėkite EtCO2 ir, jei reikia, imobilizuokite stuburą. Pacientams retai prireiks BVM arba intubacijos.
Atidarykite pneumotoraksą
Atviras pneumotoraksas atsiranda, kai krūtinės ląstos sienelėje ir pleuros skylė (paprastai didesnė už nikelį) leidžia orui kauptis pleuros ertmėje.
Įkvėpus oras gali judėti į krūtinės ląstos angą ir iš jos, todėl gali atsirasti krūtinės žaizda.
Gydymas: angą, esančią kartu su atviru pneumotoraksu, uždenkite okliuziniu tvarsčiu iš trijų pusių.
Taip efektyviai sukuriamas vienpusis vožtuvas, kuris neleis orui patekti į krūtinę pro prasiskverbimą įkvėpimo metu, tačiau leis orui išeiti iškvėpimo metu, taip užkertant kelią įtemptam pneumotoraksui.
Kartais okliuzinis tvarstis neveiks tinkamai, o oras kaupsis krūtinės ląstoje.
Jei uždedamas okliuzinis tvarstis ir atsiranda įtempto pneumotorakso požymių bei simptomų, pakelkite tvarsčio kampą, kad krūtinė atsispaustų.
Šiame trumpame vaizdo įraše parodytas tinkamas čiulpiamosios krūtinės žaizdos gydymas.
Įtampa Pneumotoraksas
Pnuemo įtampa yra tikra avarinė situacija; atsiranda, kai skylė plaučiuose veikia kaip vienpusis vožtuvas, leidžiantis orui patekti į krūtinės ląstą įkvėpus, tačiau oras negali išeiti iškvepiant.
Su kiekvienu įkvėpimu slėgis krūtinės ertmėje didėja, todėl plaučiai dar labiau ištuštėja.
Kai slėgis ir toliau didėja, tarpuplaučio dalis stumiama link nepakitusios pusės.
Dėl šio poslinkio tuščioji vena susitraukia, todėl sumažėja venų grįžimas.
Tai sukuria grandininę sumažėjusio išankstinio krūvio, sumažėjusio insulto tūrio, sumažėjusio širdies tūrio ir galiausiai sumažėjusio kraujospūdžio reakciją.
Galų gale jis pradės trukdyti plaučiams plėstis priešingoje sužeidimo pusėje, todėl sveikų plaučių potvynių tūris sumažės.
Obstrukcinis šokas ir hipoksija yra įtampos pneumotorakso pasekmės.
Jei įtampos pneumotoraksas pablogėja, įvyks tarpuplaučio poslinkis.
Tachikardija ir hipotenzija taps gili, o po to sumažės sąmonės lygis.
Plaučių garsai sumažės nepakitusioje pusėje, o JVD atsiras dėl sumažėjusio veninio grįžimo į širdį, jei nėra hipovolemijos.
Trachėjos nuokrypis, jei EMS apskritai pastebi, yra labai vėlyvas požymis ir pasireiškia mažai kaklas.
Pasunkėja cianozė, sąmonės netekimas ir galiausiai mirtis.
Gydymas: įtempto pneumotorakso gydymas yra adatos dekompresija – įgūdis paprastai prieinamas tik ALS paslaugų teikėjams.
BLS paslaugų teikėjai turėtų suteikti PPV šiems pacientams, greitai gabendami į skubios pagalbos skyrių arba susitikdami su ALS skyriumi.
Įtarus įtemptą pneumotoraksą, prieš bet kokį kitą gydymą atlikite adatos dekompresiją (susisiekite su MCP).
Procedūra: 2-3”14 g kateteris įvedamas į antrą arba trečią tarpšonkaulinį tarpą ties vidurio raktikaulio linija, tiesiai virš šonkaulio viršaus.
Svarbu naudoti tinkamo ilgio adatą.
Įdūrus adatą į pleuros ertmę, pro adatą išeina oro antplūdis, nedelsiant dekompresija krūtinės ląstoje ir gana greitai koreguojamas įtemptam pneumotoraksui būdingas kardiorespiracinis pažeidimas.
Kateteris paliekamas vietoje, paprastai su plazdėjimo vožtuvu, kad oras galėtų išeiti iš krūtinės ląstos, bet nepatektų atgal.
Komercinius adatinius torakostomijos rinkinius galima įsigyti iš kelių gamintojų arba rinkinį galima pagaminti su įranga paprastai randama ant greitosios pagalbos automobilis.
Įtampos pneumotorakso gydymas ikihospitalinis
Hemotoraksas
Hemotoraksas atsiranda, kai kraujas kaupiasi pleuros ertmėje.
Tai gali atsirasti tiek su buka, tiek prasiskverbianti krūtinės trauma.
Kraujavimas dėl plaučių parenchimos sužalojimo yra dažniausia hemotorakso priežastis, tačiau kraujavimas po tokių sužalojimų paprastai praeina savaime dėl besikaupiančio kraujo gniuždymo, didelio tromboplastino (kraujo baltymo, padedančio krešėti) kiekio. ), esantis plaučiuose, ir žemas plaučių arterinis spaudimas – visa tai palengvina krešulių susidarymą ir stabdo kraujavimą.
Dideli plaučių parenchimo, arterijų ir (arba) venų sužalojimai gali gerokai nukraujuoti (daugiau nei 1 litras) ir sukelti hipovoleminį šoką.
Kraujavimas iš pažeistos tarpšonkaulinės arterijos gali būti sunkus, jis atsišakoja tiesiai nuo aortos ir yra aukšto slėgio.
Besikaupiantis kraujas išstumia ir žlugdo plaučius, sumažina potvynio tūrį ir pažeidžia ventiliaciją, o tai sukelia hipoksiją.
Jei leidžiama progresuoti, gali išsivystyti nedažna komplikacija, vadinama tempimo hemotoraksu, kuri pasireikš panašiai kaip įtampos pneumotoraksas.
Pacientui, sergančiam hemotoraksu, sunku kvėpuoti, susilpnėja plaučių garsai arba jų visai nėra, o krūtinė yra nuobodu iki perkusijos. Be to, bus šoko požymių, įskaitant tachikardiją; tachipnėja; vėsi, blyški, prakaituojanti oda; ir hipotenzija.
Gydymas: Hemotorakso gydymas prasideda nuo deguonies tiekimo ir IV patekimo bei išorinio kraujavimo kontrolės.
Atsižvelgti į leistiną hipotenziją, nes agresyvus skysčių tūrio pakeitimas gali atskiesti likusį kraują ir jo krešėjimo faktorius, kurie abu gali trukdyti organizmo krešulių susidarymui, kraujavimo kontrolei ir hemostazei.
Trauminė asfiksija
Trauminė asfiksija atsiranda, kai staigios ir stiprios gniuždymo jėgos krūtinėje sukelia atvirkštinį kraujo tekėjimą iš dešinės širdies pusės per viršutinę tuščiąją veną į dideles kaklo ir galvos venas.
Klinikinis paciento, sergančio traumine asfiksija, apžiūra parodys viršutinių galūnių cianozę, abipusį pokonjunktyvinį kraujavimą, edemą, ryškiai raudoną veidą ir patinusį liežuvį.
Sutrikusi smegenų kraujotaka gali sukelti neurologinius sutrikimus, pakitusią psichinę būklę, sąmonės lygį arba traukulius.
Gydymas: trauminės asfiksijos gydymas iki hospitalizacijos daugiausia yra palaikomasis.
Nepaisant dramatiškos išvaizdos, pati būklė dažnai yra gerybinė, jei nėra intratorakalinių ar intraabdominalinių sužalojimų.
Suteikti Stuburas imobilizacija jei sužalojimo mechanizmas rodo galimybę nugarkaulis ar virkštelės pažeidimas, ir duoti deguonies, jei įtariamas intratorakalinis pažeidimas arba yra hipoksija.
Jei yra šoko požymių, pradėkite ALS intervencijas, pvz., O2, IV, širdies stebėjimą ir skysčių tūrio gaivinimą.
Širdies ir kraujagyslių pažeidimai krūtinės traumos metu
Širdies ir kraujagyslių sistemos intratorakalinių komponentų sužalojimai dažnai turi niokojančių ir iš karto pavojingų gyvybei padarinių.
Dažni sužalojimai yra perikardo tamponada, bukas širdies trauma ir bukas aortos pažeidimas.
Perikardo tamponadas
Perikardo tamponada – tai kraujo kaupimasis perikarde, dėl kurio suspaudžiama širdis, sutrinka širdies prisipildymas ir sumažėja širdies tūris.
Ūminė perikardo tamponada dažniausiai pasireiškia pacientams, patyrusiems skvarbią krūtinės ląstos ir viršutinės pilvo dalies traumą, ir retai siejama su buka jėga.
Dažniau atsiranda su durtinėmis, o ne šautinėmis žaizdomis.
Po pirminės prasiskverbiančios traumos perikardas užsandarina skylę. Nuolatinis kraujavimas iš pažeisto miokardo užpildo perikardo erdvę.
Perikardas yra gana neelastingas, o net ir nedidelio kiekio (60–100 ml) kraujo įvedimas per trumpą laiką sukels tamponadą.
Padidėjęs slėgis perikarde perduodamas į širdį, ją suspaudžiant ir neleidžiant tinkamai užpildyti skilvelių diastolės metu.
Tai savo ruožtu sumažina išankstinę apkrovą, insulto apimtį ir širdies galią.
Greitai atsiranda drastiška hipotenzija.
Širdies suspaudimo rezultatas yra padidėjęs diastolinis spaudimas.
Pulso spaudimas susiaurėja, kai sumažėja sistolinis slėgis ir sumažėja širdies tūris, tačiau diastolinis slėgis išlieka aukštas dėl širdies suspaudimo.
JVD gali išsivystyti dėl sumažėjusio veninio grįžimo į dešinę širdies pusę.
Be sumažėjusio širdies tūrio, širdies tamponada sumažina miokardo perfuziją, suspaudžiant vainikines arterijas, todėl sumažėja miokardo aprūpinimas deguonimi.
Klasikinės išvados, susijusios su širdies tamponada, apima hipotenziją, JVD ir prislopintus širdies tonus – trijulę požymių, bendrai vadinamų Becko triada.
Šią triadą sunku atpažinti priešligoninėje aplinkoje, nes triukšminguose greitosios pagalbos automobiliuose gali būti sudėtinga auskultuoti širdies garsus.
Kai tamponada vystysis, atsiras hipotenzija ir tachikardija, susiaurėjęs pulso slėgis ir galbūt pulso paradoksas (sistolinis kraujospūdis sumažės daugiau nei 10 mmHg įkvėpimo metu).
Gydymas: Valdant perikardo tamponadą, pagrindinis dėmesys skiriamas kvėpavimo takų kontrolei, deguonies tiekimui ir ventiliacijos bei cirkuliacijos palaikymui.
Perikardo tamponados požymiai ir simptomai gali būti panašūs į įtempto pneumotorakso simptomus, nors dvišaliai plaučių garsai pastarąjį gali atmesti.
Pacientams, kuriems yra hipotenzija, greitas tūrio padidėjimas naudojant izotoninį kristaloidą padidins venų slėgį, dėl to padidės išankstinis krūvis ir širdies tūris, padidės sistolinis spaudimas.
Buka širdies trauma
Bukas širdies trauma yra terminas, apibūdinantis miokardo sužalojimų spektrą, kuris apima:
- Miokardo sukrėtimas apibūdina bukos širdies traumos formą, kuri nesukelia tiesioginio miokardo sužalojimo.
- Miokardo sumušimas atsiranda, kai miokardas yra sumuštas, dažniausiai dėl bukos traumos.
- Miokardo plyšimas yra ūminis trauminis prieširdžių ar skilvelio sienelės plyšimas.
Miokardo sumušimas dažniausiai atsiranda dėl bukos jėgos traumos krūtinkaulio srityje, kuri suspaudžia širdį tarp krūtinkaulio ir stuburo, dėl ko pažeidžiamas miokardas.
Miokardo pažeidimas gali apimti kraujavimą miokarde, edemą, išemiją ir nekrozę, dėl kurių gali sutrikti širdies veikla.
Miokardo plyšimas įvyksta, kai dėl bukos jėgos traumos padidėja intraventrikulinis arba intraarterinis slėgis, pakankamai reikšmingas, kad plyštų miokardo sienelė. Dažniausiai tai yra greitaeigių motorinių transporto priemonių avarijų pasekmė; beveik visada iš karto mirtina.
Bukas aortos sužalojimas apibūdina traumų spektrą, kuris svyruoja nuo mažų plyšimų aortos intimoje (vidiniame arterijos sluoksnyje) iki visiško aortos perpjovimo, kuris beveik visada yra mirtinas.
Iki 90 % pacientų, patyrusių buku aortos sužalojimą, miršta nelaimingo atsitikimo vietoje arba per kelias valandas nuo patekimo į ligoninę.
Kad ir kur jis patenka į spektrą, bukas aortos sužalojimas yra gyvybei pavojingas sužalojimas ir dažniausiai atsiranda dėl nesuvaržyto priekinio susidūrimo arba stipraus šoninio buko smūgio į krūtinę.
Dėl susidariusios kirpimo ir plyšimo jėgos apkrauna aortą ties arterijos raiščiu, todėl gali atsirasti plyšimas.
Didelis įtarimų rodiklis, pagrįstas greito sužalojimo lėtėjimo mechanizmo ir šoko požymių bei simptomų supratimu, turėtų rodyti bukos aortos traumos galimybę.
Bukų aortos pažeidimo gydymas apima kvėpavimo takų valdymą, deguonies tiekimą ir ventiliaciją bei skysčių tūrio pakeitimą pacientams, sergantiems gilia hipotenzija dėl įtariamos aortos perpjovimo.
Nevartokite agresyvaus skysčio tūrio pacientams, kuriems nėra hipovolemijos, nes dėl padidėjusio intravaskulinio tūrio gali padidėti pažeistų kraujagyslių šlyties jėgos ir sužalojimas pablogėti.
Kaip ir visų kitų traumų atveju, svarbiausia yra greitas nuvežimas į traumų centrą.
Krūtinės trauma yra labai gilus ir svarbus traumos priežiūros aspektas.
Skaityti taip pat:
Krūtinės ląstos traumos patofiziologija: širdies, didžiųjų kraujagyslių ir diafragmos sužalojimai
Širdies ir plaučių gaivinimo manevrai: LUCAS krūtinės kompresoriaus valdymas
Krūtinės ląstos trauma: klinikiniai aspektai, terapija, kvėpavimo takų ir ventiliacijos pagalba
Priešširdinis krūtinės smūgis: prasmė, kada tai padaryti, gairės
Ambu krepšys, išgelbėjimas pacientams, kuriems trūksta kvėpavimo
Aklieji kvėpavimo takų įtaisai (BIAD)
JK / Greitosios pagalbos kambarys, vaikų intubacija: procedūra, kai vaikas yra rimtos būklės
Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus
Endotrachėjinė intubacija: kas yra VAP, su ventiliatoriumi susijusi pneumonija
Sedacija ir analgezija: vaistai, palengvinantys intubaciją
AMBU: mechaninės vėdinimo įtaka CPR efektyvumui
Rankinė ventiliacija, 5 dalykai, kuriuos reikia nepamiršti
Mikrobinė tarša greitosios pagalbos mašinų paviršiuose: paskelbti duomenys ir tyrimai
Ambu krepšys: savaime besiplečiančio baliono savybės ir kaip naudoti
Bronchitas ir pneumonija: kaip juos atskirti?
Intubacija: rizika, anestezija, gaivinimas, gerklės skausmas
Kas yra intubacija ir kodėl ji atliekama?
Kas yra intubacija ir kodėl ji reikalinga? Vamzdžio įkišimas kvėpavimo takams apsaugoti
Endotrachėjinė intubacija: įterpimo metodai, indikacijos ir kontraindikacijos
Kvėpavimo takų valdymas: veiksmingos intubacijos patarimai