Pathofysiologie van thoracaal trauma: verwondingen aan het hart, grote bloedvaten en diafragma

By Cristiano Antonino On Juni 16, 2022

Verwondingen van het hart als gevolg van thoracaal trauma: trauma is momenteel een van de ernstigste volksgezondheidsproblemen wereldwijd

In geïndustrialiseerde landen zijn ze de belangrijkste doodsoorzaak in de leeftijdsgroep onder de 40 jaar en de derde belangrijkste doodsoorzaak na hartaandoeningen en kanker.

In ongeveer een kwart van de gevallen leiden verwondingen tot een handicap waardoor de patiënt bedlegerig moet zijn en een complexe behandeling en revalidatie moet ondergaan.

Gezien de jonge leeftijd van de meeste van deze patiënten, is trauma - economisch gezien - verantwoordelijk voor ernstiger invaliditeit en productiviteitsverlies in het algemeen dan zelfs hartaandoeningen en kanker samen.

CARDIOBESCHERMING EN CARDIOPULMONALE RESUSCITATIE? BEZOEK NU DE EMD112 BOOTH OP EMERGENCY EXPO OM MEER TE LEREN

Pathofysiologie van thoracaal trauma: verwondingen aan het hart en grote bloedvaten

Trauma aan de borstkas kan verschillende vormen van hartletsel veroorzaken, zoals penetratie van een vreemd lichaam, breuk, tamponnade, scheuring en afsluiting van de kransslagaders, myocardiale contusie, pericardiale effusie, septumdefecten, kleplaesies, breuk van de grote bloedvaten.

Deze verwondingen zijn vaak snel dodelijk.

Indringend hartletsel wordt meestal veroorzaakt door botte wapens of jachtgeweren en resulteert in een sterftecijfer tussen 50% en 85%.

Gesloten trauma's worden vaker geassocieerd met een ruptuur van het hart (de rechterventrikel wordt vaker aangetast dan de linker) en resulteert in een sterftecijfer van ongeveer 50 procent bij patiënten die in de eerste hulp leven.

Na een breuk van een hartkamer of een scheur in de kransslagaders of grote bloedvaten, vult bloed snel de pericardiale zak en resulteert in harttamponnade.

Zelfs zo weinig als 60-100 ml bloed kan harttamponnade en cardiogene shock veroorzaken, als gevolg van een verminderde diastolische vulling.

Punctiewonden die de pericardiale zak en in het hart binnendringen, resulteren in een snelle bloeding, die het klinische beeld domineert.

Interessant is dat harttamponade na een schotwond in het hart wordt geassocieerd met een verhoogde overleving als gevolg van systemische hypotensie en verhoogde druk in de pericardiale ruimte, die bloedingen helpen beperken.

Een harttamponnade wordt vaak geassocieerd met de klinische symptomen van Beck's triade (jugulaire veneuze distensie, hypotensie en verzwakking van harttonen).

Deze triade is echter mogelijk niet aanwezig bij patiënten die door een bloeding hypovolemisch zijn geworden. radiografisch bewijs van een verwijding van de mediastinale schaduw kan wijzen op een effusie in het mediastinum en/of tamponade.

Bevestiging van een pericardiale effusie kan gemakkelijker en nauwkeuriger worden geleverd door echocardiografie.

De therapeutische maatregelen van keuze bestaan uit een verkennende spoedthoracotomie, met cardiopulmonale bypass en chirurgische correctie, en transfusie zoals vereist door de klinische toestand.

Het is niet gemakkelijk om een myocardiale contusie te identificeren na een gesloten borsttrauma, maar bij zorgvuldig gecontroleerde patiënten ligt de incidentie waarschijnlijk in de buurt van 25%.

De anatomopathologische veranderingen van het gekneusde hart bestaan uit intramyocardiale bloedingen, myocardiaal oedeem, coronaire occlusie, myofibrillaire degeneratie en necrose van myocardiocyten.

Deze laesies leiden tot aritmieën en hemodynamische instabiliteit vergelijkbaar met die waargenomen na een myocardinfarct.

Op het elektrocardiogram (ECG) zijn vaak tachycardie, ST-segment elevatie, T-golfveranderingen en incidentele ventriculaire premature contracties aanwezig (3,25,29).

Plasma-enzymen (glutamine-oxalacetic transaminase [GOT], lactate dehydrogenase [LDH] en creatine phosphokinase [CPK]) zijn bijna altijd verhoogd na een gesloten thoraxtrauma en hebben daarom weinig diagnostische waarde.

Een toename van het CPK-MB-iso-enzym lijkt een groter onderscheidend vermogen te hebben en draagt bij aan de diagnose van myocardiale contusie.

Longslagaderkatheterisatie is vaak nuttig voor het bewaken van hemodynamische aandoeningen en voor de behandeling van mogelijke decompensatie.

De reeks onderzoeken voor de identificatie van een myocardcontusie omvat:

echocardiogram,
radionuclide angiografie,
seriële elektrocardiografische onderzoeken,
bepaling van hemodynamische parameters,
monitoring van CPK-MB-niveaus.

De behandeling is hetzelfde als bij een hartinfarct.

Bij patiënten met hartfalen is de toepassing van een aorta-counterpulsator nuttig gebleken bij het verbeteren van het hartminuutvolume.

Vaak is er volledige genezing, waardoor er slechts minimale littekens op myocardiaal niveau achterblijven.

HARTRESUSCITATIE, DEFIBRILLATOREN EN TECHNOLOGIE IN DIENST VAN NOODGEVALLEN? BEZOEK NU DE ZOLL-STAND OP EMERGENCY EXPO OM MEER TE LEREN

Het totale sterftecijfer van patiënten met myocardiale contusie is ongeveer 10%

Aortaruptuur, veroorzaakt door gesloten borsttrauma (bijvoorbeeld bij een auto-ongeluk) en daaropvolgende bloeding leiden tot een dramatische situatie en leiden snel tot de dood van de patiënt, vaak zonder dat de arts tijdig kan ingrijpen.

In de Verenigde Staten lijden ongeveer 8-10 duizend mensen per jaar aan een gescheurde aorta en van hen sterft ongeveer 80-90% binnen enkele minuten.

Bij patiënten die nog levend in het ziekenhuis aankomen, bevindt de verwonding zich in het proximale deel van de dalende thoracale aorta.

Patiënten vertonen gewoonlijk ernstige hypotensieve symptomen en vertonen vaak radiografische tekenen van mediastinale vergroting.

De diagnostische methode bij uitstek bij het vermoeden van een aortaruptuur of -scheur is aortografie.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

In aanwezigheid van shock of duidelijke mediastinale verwijding is een noodthoracotomie noodzakelijk, met chirurgische correctie van de laesie, met transfusies zoals vereist door de klinische toestand van de patiënt.

Pathofysiologie van thoracaal trauma: diafragmatische verwondingen

De meest voorkomende oorzaak van diafragmatische verwondingen is penetrerend trauma.

Gesloten buiktrauma resulteert in slechts 5% van de gevallen in een breuk van het middenrif.

Een breuk van het middenrif gaat gepaard met scheuring van de milt, hemothorax, verminderde beweeglijkheid van het middenrif zelf, shock, ademhalingsfalen, retentie van CO2, coma, darmhernia in de thorax, resulterend in darmvernauwing en verminderd longvolume.

De mortaliteit in deze klinische setting wordt geschat op 29%, maar zo'n hoog percentage is zeker gerelateerd aan andere geassocieerde verwondingen, en niet alleen aan betrokkenheid van het diafragma.

De diagnose wordt meestal gesteld op basis van de resultaten van een thorax- en buikröntgenfoto, CT-scan of tijdens een verkennende laparotomie. Breuk van het diafragma vereist chirurgische evaluatie en correctie.

Kneuzing en verzwakking van het middenrif worden veel minder vaak gediagnosticeerd en zijn waarschijnlijk geassocieerd met moeilijke ventilatie en een vermindering van het hoestenvermogen van de patiënt.

Hartverwondingen: late complicaties van borstwandtrauma

Chronische pijn, terugkerende atelectase en longontsteking zijn de meest voorkomende late en langdurige complicaties van borsttrauma.

In de meeste gevallen blijft de oorzaak onbepaald en bestaat de behandeling uit het geruststellen van patiënten en het toedienen van pijnstillers.

Af en toe is een operatie nodig om rib- of sternale fracturen te corrigeren die verantwoordelijk zijn voor aanhoudende pijnsymptomen.

Een pleurale infectie kan het gevolg zijn van een ongedraineerde hemothorax of het vasthouden van een vreemd lichaam en kan evolueren naar pleuritis, empyeem of fibrothorax.

Thoracotomie, pleurale drainage, toediening van antibiotica en ontharing van de pleura zijn allemaal behandelingen die vaak worden toegepast in gevallen van pleurale infecties die niet reageren op andere therapieën, om de vorming van een fibrothorax te voorkomen.

Zowel gesloten als penetrerend trauma kan leiden tot het optreden van een arterioveneuze fistel, aorta-aneurysma, hartklepinsufficiëntie of constrictieve pericarditis, hernia diafragmatica, stenose of oesofageale fistels.

Een vastgehouden vreemd lichaam kan migreren of doordringen in verschillende regio's, zelfs vele jaren later.

Migratie van een vreemd lichaam kan ook leiden tot embolische gebeurtenissen. Weefselerosie door een scherp vreemd lichaam kan verantwoordelijk zijn voor hemoptoë, longontsteking of longabcessen.

De behandeling van deze complicaties op de lange termijn vereist vaak chirurgische correctie samen met zorg tijdens de acute fase en een periode van revalidatie.