Manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda y crónica: una visión general

By cristiano antonino On Apr 18, 2023

La insuficiencia respiratoria, en sus diversos tipos, es una condición que quienes trabajan en una emergencia deben conocer muy bien

Manejo del paciente con insuficiencia respiratoria

El manejo del paciente con este cuadro clínico es particularmente complejo y con riesgo de muerte.

Por lo tanto, es recomendable estudiar cuidadosamente las causas, los síntomas y las consecuencias, para poder intervenir mejor.

Además, al final del artículo será posible encontrar muchas ideas ad hoc.

La “insuficiencia respiratoria” se refiere a un síndrome causado por la incapacidad de todo el sistema respiratorio (no solo los pulmones, como se piensa erróneamente) para realizar sus múltiples funciones, incluida la función vital de asegurar el intercambio adecuado de gases para el cuerpo (dióxido de carbono – oxígeno) tanto en reposo como en esfuerzo.

En el paciente con insuficiencia respiratoria se produce hipoxemia (disminución de los niveles de oxígeno en la sangre arterial) que puede asociarse a hipercapnia (aumento de los valores de dióxido de carbono) que puede ser potencialmente mortal.

Dado que es una condición clínica que aparece en el curso de diversas enfermedades, no se considera una enfermedad en sí misma, sino un síndrome.

Insuficiencia respiratoria normocápnica e hipercápnica

Dependiendo de si afecta solo al suministro de oxígeno o también a la eliminación de dióxido de carbono, se habla de:

Insuficiencia respiratoria normocápnica (o parcial o hipoxémica o tipo I): se observa hipoxemia sin hipercapnia, es decir, niveles bajos de PaO2 en presencia de niveles normales de PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Insuficiencia respiratoria hipercápnica (o global, o total, o tipo II): se observa tanto hipoxemia como hipercapnia, es decir, niveles de PaO2 tanto bajos como altos (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). En este caso, especialmente en las formas graves y de inicio rápido, el exceso de dióxido de carbono presente acidifica la sangre (es decir, el pH de la sangre arterial desciende por debajo de 7.30). En la primera fase, los riñones intentan amortiguar y compensar este exceso de acidez, poniendo en circulación bicarbonatos. Cuando incluso este mecanismo compensatorio se vuelve insuficiente, se produce acidosis respiratoria, condición que representa una emergencia médica.

Ambos tipos pueden manifestarse en forma aguda o crónica.

También existe una tercera forma: la insuficiencia respiratoria crónica exacerbada, también denominada “aguda sobre crónica”, que es una complicación frecuente en los pacientes con EPOC.

Otra posible clasificación se basa en que se produce únicamente con el ejercicio físico o incluso en reposo, en base a lo cual distinguimos:

insuficiencia respiratoria latente: ocurre durante el esfuerzo pero NO en reposo;
Insuficiencia respiratoria manifiesta: se presenta en reposo y puede empeorar con el esfuerzo.

Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda es la forma más grave.

La gravedad también está relacionada con la rapidez con que se manifiesta la insuficiencia respiratoria, ya que la insuficiencia puede presentarse con una alta tasa de alteración de los valores, aunque los mismos valores permanezcan dentro de la norma.

Insuficiencia respiratoria crónica

La insuficiencia respiratoria crónica generalmente es menos grave que la forma aguda, pero no debe considerarse no peligrosa por este motivo.

Ocurre más lentamente (meses o años), y existe una forma más grave denominada “insuficiencia respiratoria crónica exacerbada”, con motivo de un rápido aumento rápido de la PaCO2 durante la forma crónica.

En este caso las terapias son limitadas, ya que se vuelve a la situación anterior (la forma crónica).

Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crónica.

La insuficiencia respiratoria aguda y crónica generalmente puede ser el resultado de:

edema pulmonar agudo;
embolia pulmonar masiva;
tensión neumotoraxica;
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que en asociación con la forma crónica o aguda aumenta el peligro y el riesgo de muerte;
dificultad respiratoria síndrome;
asma bronquial;
hemotórax, como complicación durante el tratamiento;
Trauma de la cabeza.

Las causas ambientales

permanencia a gran altura incluso en sujetos sanos debido a la rarefacción del O2;
ambientes con baja concentración de O2.

Causas neurológicas y musculoesqueléticas

síndrome de Guillan Barré;
toxinas tetánicas y botulínicas;
intoxicación por barbitúricos;
miastenia gravis;
distrofias musculares;
poliomielitis bulbar;
tetraplejia;
cifo-escoliosis;
colgajo móvil.

Causas cardiovasculares

hipertensión pulmonar severa;
enfermedad cardíaca congénita;
conmoción;
derivaciones arteriovenosas intrapulmonares;
embolia pulmonar;
infarto pulmonar

Patologías del parénquima pulmonar

edema pulmonar
neumoconiosis;
atelectasia;
neumotórax;
EPOC;
asma;
SDRA;
fibrosis pulmonar;
fibrosis quística;
neumonía

Otras causas

coma mixedematoso;
Obesidad severa (segundo o tercer grado).

La insuficiencia respiratoria tipo I es la forma más común, se puede encontrar en prácticamente todas las condiciones patológicas que involucran los pulmones.

Algunas de las más frecuentes son el edema pulmonar o la neumonía.

La forma de tipo II se puede encontrar, por ejemplo, en formas graves de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma.

Signos y síntomas de insuficiencia respiratoria

Las formas de insuficiencia respiratoria crónica se pueden caracterizar por un aumento de los glóbulos rojos circulantes, un sistema de compensación que implementa el cuerpo en un intento de transportar la mayor cantidad de oxígeno posible.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica también suelen tener una afección cardíaca conocida como cor pulmonale crónico, caracterizada por la alteración de la estructura y funciones de las secciones derechas del corazón (el ventrículo derecho tiene paredes engrosadas y/o dilatadas) que se encuentran para bombear sangre en la circulación pulmonar que, debido a cambios en la arquitectura del pulmón, tiene presión arterial alta (hipertensión pulmonar).

Signos de insuficiencia respiratoria aguda

Los signos y síntomas clínicos están relacionados con los cambios de gases en sangre:

A) Síntomas relacionados con la hipoxia:

cianosis: coloración azulada de la piel, debido a la presencia de hemoglobina no ligada al oxígeno (hemoglobina reducida) en concentraciones superiores a 5 g/100mL;
taquipnea;
polipnea;
disnea (sin embargo, puede estar ausente);
taquicardia;
aumento de la presión arterial;
vasodilatación periférica;
hipertensión arterial pulmonar;
desórdenes neurológicos;
astenia y calambres musculares;
coma

B) Síntomas relacionados con la hipercapnia:

acidemia: oliguria, hipersecreción de ácido gastrointestinal, úlceras gástricas, babeo, hipersudoración;
vasodilatación cerebral hasta hipertensión intracraneal: cefalea agobiante, vómitos, trastornos neuropsíquicos;
entumecimiento sensorial, coma hipercápnico;
disnea

C) Signos de insuficiencia respiratoria crónica

disnea
astenia (fatiga);
encefalopatía crónica;
acidosis respiratoria crónica;
hipertensión;
hipertensión pulmonar;
corazón pulmonar crónico;
poliglobulia.

Diagnóstico de insuficiencia respiratoria

El nivel de PaO2 (presión parcial de oxígeno en sangre arterial) por debajo del cual se habla de insuficiencia respiratoria es de 60 mmHg.

Se eligió este límite porque está estrechamente relacionado con el punto crítico de la curva de disociación de la hemoglobina, por debajo del cual la curva se hace más pronunciada y los pequeños cambios en la PaO2 son suficientes para variar mucho el contenido de oxígeno de la sangre.

Asimismo, por convención se ha elegido el límite de 45 mmHg de PaCO2 para la hipercapnia.

Para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria, el médico se basa en:

Consideraciones clínicas basadas en la historia y el examen físico: evaluación del estado de conciencia del paciente, búsqueda de comorbilidades causales, objetividad pulmonar y cardíaca.
Exámenes de laboratorio: gasometría, saturación de hemoglobina, pH arterial, concentración de bicarbonato, hematocrito, diuresis y función renal (azotemia, creatininemia).
Diagnóstico por imagen: electrocardiograma, espirometría y otras pruebas de función pulmonar, ecocardiograma, radiografía de tórax, tomografía computarizada, angiotomografía computarizada, gammagrafía pulmonar.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Los objetivos son dos:

identificar y tratar las complicaciones relacionadas con la insuficiencia respiratoria que puedan poner en riesgo la vida del paciente;
identificar y tratar las causas subyacentes que llevaron a la insuficiencia de la función respiratoria.

Dos de las principales funciones del médico ante un paciente con IRA son:

corregir la hipoxia (posiblemente mediante la administración de oxígeno);
tratar cualquier acidosis respiratoria que pueda ocurrir.

La máscara de oxígeno simple se usa en la mayoría de los casos, pero una mejor alternativa puede ser la máscara venturi.

En casos más agudos, se puede utilizar NIV (ventilación no invasiva) o ventilación mecánica. ayudas útiles pueden ser cánulas nasales o cánulas faríngeas de oro tipo guedel / mayo (para ser utilizadas, sin embargo, con pacientes con Glasgow 3 o AVPU=U).

El porcentaje de oxígeno a administrar al paciente está determinado por la necesidad de alcanzar un objetivo específico de saturación de oxígeno, con una SaO2 entre 88% y 92%; con una SaO2 entre 96% y 97% en IMA y ACV y 100% en eventos traumáticos.

Tanto la vía por la que se administra el oxígeno, la FiO2 (porcentaje de oxígeno) como la cantidad de O2 expresada en litros/minuto a administrar, vienen determinadas por la consecución del objetivo de saturación a obtener.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica

El tratamiento varía según la enfermedad relacionada: además del farmacológico (antibióticos, broncodilatadores) también puede incluir la corrección del estilo de vida (abstención de tabaco o alcohol, seguimiento de una dieta equilibrada para adelgazar, etc.).