Migotanie przedsionków: przyczyny, objawy i leczenie
Migotanie przedsionków jest najczęstszą postacią zaburzeń rytmu serca i charakteryzuje się występowaniem zdezorganizowanej, bardzo szybkiej i mechanicznie nieskutecznej czynności elektrycznej przedsionków (przedsionek nie kurczy się w sposób rytmiczny i skoordynowany z czynnością komór)
Częstość występowania tej arytmii w populacji wynosi około 1%, ale wzrasta wraz z wiekiem, osiągając 6% u osób powyżej 60 roku życia.
Może być trwały (stabilny w czasie), napadowy (krótkie epizody, które ustępują samoistnie) lub uporczywy (przedłużające się epizody, które wymagają interwencji medycznej, aby się zatrzymać).
Przyczyny migotania przedsionków
Migotanie przedsionków może być konsekwencją problemów kardiologicznych, takich jak wady zastawkowe (zwłaszcza zwężenie lub niedoczynność zastawki mitralnej i aortalnej), choroby mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, przewlekła niewydolność serca), wrodzone wady serca, zawał mięśnia sercowego lub inne zaburzenia, takie jak nadciśnienie, choroby tarczycy , zatorowość płucna, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej.
AED JAKOŚCI? ODWIEDŹ STOISKO ZOLL NA EMERGENCY EXPO
Może to być również spowodowane lekami (nadużywaniem leków przeciwzapalnych) lub lekami.
Częstą przyczyną jest nadużywanie etylu, do tego stopnia, że wiele epizodów ma miejsce w weekendy, kiedy spożycie alkoholu jest na ogół najwyższe.
Inne przyczyny to otyłość, stany stresowe i zespół metaboliczny.
Arytmia może również wystąpić bezpośrednio po operacji serca, z powodu zmian elektrolitów i „stresu” serca.
Czasami, zwłaszcza u osób młodych, ale także w starszych grupach wiekowych, nie jest możliwe określenie dokładnej przyczyny (idiopatyczne migotanie przedsionków).
Migotanie przedsionków: konsekwencje
Podczas arytmii brak jest skutecznego i regularnego skurczu przedsionków.
Komory przedsionkowe są praktycznie nieruchome i stopniowo się rozszerzają.
Szybka czynność elektryczna przedsionków (do > 400/min) jest kierowana jak zwykle do komór przez węzeł przedsionkowo-komorowy, który filtruje i zmniejsza częstotliwość przechodzących przez niego impulsów.
Częstość komór jest nadal wysoka, zwykle około 150-160 uderzeń na minutę przy braku terapii, z chwilowymi częstościami, które mogą przekraczać 200/min.
Konsekwencje utraty funkcji mechanicznej przedsionka, a tym samym jego udziału w napełnianiu komór, różnią się w zależności od podmiotu.
Przy braku organicznej choroby serca krótkotrwałe (godzinne) napadowe migotanie przedsionków jest na ogół dobrze tolerowane, bez żadnych reperkusji hemodynamicznych (ciśnienie tętnicze pozostaje w normie, a jedynym objawem odczuwanym przez pacjenta może być dokuczliwe uczucie kołatania serca).
W przypadku współistniejącej organicznej choroby serca początek tej arytmii może natomiast prowadzić do szybszego pogorszenia kompensacji serca.
Tak więc, o ile w niektórych przypadkach arytmia nie wpływa na ilość i jakość życia, o tyle w innych może dojść do pogorszenia rokowania i jakości życia.
Ryzyko migotania przedsionków
W wyniku utraty kurczliwości i powiększenia przedsionków następuje znaczne zmniejszenie prędkości przepływu krwi w prawej i lewej komorze przedsionka.
To spowolnienie może prowadzić do tworzenia się agregatów krwinek i białek (zakrzepów).
Zakrzepy tworzą się głównie w małych wywinięciach przedsionków zwanych przedsionkami, które reprezentują embrionalną i przodkową pozostałość serca.
Jeśli te skrzepliny pozostają na poziomie przedsionków, nie powodują żadnych problemów, ale często ich części (zatory) nagle wchodzą do krążenia i trafiają do płuc (zatorowość płucna), mózgu (udar), serca (zawał mięśnia sercowego) ), naczyń jelitowych (zawał jelit) lub nerek (zawał nerki), kończyn (ostra niedrożność z niedokrwieniem chorej kończyny) lub jakiegokolwiek innego narządu.
Objawy migotania przedsionków
W obecności migotania przedsionków objawy są niezwykle zmienne. Niektórzy pacjenci nie odczuwają żadnego dyskomfortu, inni odczuwają szybkie i nagłe bicie serca.
Jeszcze inni odczuwają trudności w oddychaniu (duszność), zmęczenie lub ból w klatce piersiowej.
U pacjentów, którzy mieli już inne problemy z sercem, początek migotania przedsionków może nawet prowadzić do niewydolności serca, obrzęku płuc i wymagać pilnego leczenia szpitalnego.
Jak rozpoznaje się arytmię
Rozpoznanie arytmii jest czasami bardzo łatwe. Jeśli występują opisane powyżej objawy, po prostu sprawdź tętno.
W przypadku stwierdzenia nieregularnego i tachykardii (wyścigowego) tętna, rozpoznanie migotania przedsionków jest bardzo prawdopodobne.
Czasami jednak pacjent nie skarży się na żadne objawy i arytmię można rozpoznać przypadkowo wykonując elektrokardiogram z innych przyczyn lub podczas hospitalizacji z powodu powikłania arytmii (udar).
W celu potwierdzenia klinicznego podejrzenia konieczne jest jednak wykonanie elektrokardiogramu lub przedłużonego monitorowania za pomocą EKG metodą HOLTERA lub jednopochodnego ręcznego EKG; w wybranych przypadkach konieczne jest nawet wprowadzenie pod skórę niewielkiego urządzenia zwanego LOOP RECORDER, które umożliwia wykrycie utajonych epizodów migotania przedsionków jako przyczyny omdleń lub zdarzeń neurologicznych o nieustalonej przyczynie.
Ewolucja patologii
Migotanie przedsionków może być napadowe z sporadycznymi epizodami, często ustępując samoistnie, ale czasami wymaga leczenia farmakologicznego lub innych środków w celu przywrócenia prawidłowego rytmu (rytmu zatokowego).
W przypadku wystąpienia objawów zawału i migotania, które są szczególnie istotne z punktu widzenia zaburzeń hemodynamicznych (np. niedociśnienie), przywrócenie rytmu może być pilne.
W przypadku braku objawów powodujących niesprawność iw określonych warunkach klinicznych utrzymywanie się migotania przedsionków może być również dopuszczalne („przewlekłe” migotanie przedsionków).
Co robić w przypadku arytmii
Rytm zatokowy można przywrócić w ciągu 48 godzin od wystąpienia arytmii, ponieważ prawdopodobieństwo powstania skrzepliny przedsionkowej jest bardzo małe.
Warto więc udać się do izba pogotowia tak szybko, jak to możliwe, przynajmniej w przypadkach, gdy początek arytmii można rozpoznać po objawach.
W przypadku braku pewności co do czasu wystąpienia arytmii lub gdy mamy pewność, że arytmia trwa dłużej niż 48 godzin, przed podjęciem próby przywrócenia rytmu zatokowego konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego na 3-4 tygodnie , co wydłuża i komplikuje leczenie.
Migotanie przedsionków: leczenie
Pierwszym krokiem jest kontrola tętna, które można spowolnić lekami zmniejszającymi częstotliwość przewodzenia impulsów elektrycznych do komór, podczas gdy migotanie przedsionków utrzymuje się.
Następnie ważna jest ocena czasu trwania arytmii i objawów pacjenta pod kątem opisanych powyżej zagrożeń.
Jeśli migotanie przedsionków utrzymuje się krócej niż 48 godzin, można rozważyć natychmiastowe przywrócenie rytmu zatokowego; w przeciwnym razie przed podjęciem próby zatrzymania arytmii wymagany jest okres 3-4 tygodni odpowiedniego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego.
Przywrócenie rytmu można przeprowadzić poprzez podanie leków antyarytmicznych (kardiowersja farmakologiczna) lub zastosowanie elektroterapii (kardiowersja elektryczna).
W niektórych przypadkach konieczne jest pilne przywrócenie rytmu zatokowego (u pacjentów z dusznicą bolesną, obrzękiem płuc lub wstrząsem kardiogennym).
Kardiowersja powoduje resynchronizację czynności elektrycznej i mechanicznej przedsionków
Często po kardiowersji dochodzi do nawrotu migotania przedsionków i konieczne jest codzienne przyjmowanie leków antyarytmicznych w celu utrzymania rytmu zatokowego.
Przywrócenie rytmu zatokowego nie zawsze odpowiada natychmiastowemu przywróceniu skurczu przedsionków.
Konieczne jest zatem kontynuowanie doustnej antykoagulacji przez co najmniej 4 tygodnie po ustaniu arytmii, a często nawet dłużej, nierzadko na zawsze.
Decyzję tę należy jednak podjąć indywidualnie, biorąc pod uwagę stan kliniczny każdego pacjenta i czynniki ryzyka.
W celu uniknięcia okresu antykoagulacji przed kardiowersją coraz częściej wykonuje się echokardiografię przezprzełykową, która umożliwia uwidocznienie ewentualnych skrzeplin na poziomie komór serca (czego nie można w pełni uwidocznić w USG przezklatkowym).
Jeśli badanie jest prawidłowe, kardiowersję można przeprowadzić bezpośrednio.
Skraca to całkowity czas trwania migotania przedsionków i zwiększa odsetek powodzenia zabiegu.
W rzeczywistości arytmia ma tendencję do samopodtrzymywania się: im dłużej trwa, tym trudniej ją przerwać.
Jeśli przywrócenie rytmu zatokowego nie powiedzie się lub nie zostanie uznane za wskazane, podejmuje się decyzję o „przewlekłym” migotaniu przedsionków, czyli pozostawieniu chorego w migotaniu przedsionków, kontrolowaniu rytmu serca odpowiednimi lekami i podaniu doustnych leków przeciwzakrzepowych w tym samym czasie.
Jeśli leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi zostanie uznane za zbyt ryzykowne, zamiast nich zostaną zastosowane leki przeciwpłytkowe.
Wyniki wielu międzynarodowych badań dostarczyły wielu istotnych informacji dotyczących postępowania klinicznego w tej arytmii.
Nie ma różnicy pod względem czasu trwania i jakości życia między strategią leczenia mającą na celu przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego a strategią, w której migotanie przedsionków może przejść w postać przewlekłą, utrzymując dobrą antykoagulację i kontrolując jedynie częstość akcji serca.
W wybranych przypadkach można również skorzystać z innych metod leczenia, takich jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej, która powoduje „oparzenia” wnętrza serca, izolując punkty, z których pochodzi arytmia, zwłaszcza na poziomie ujścia czterech płuc żyły w lewym przedsionku.
Jednak ta metoda, chociaż bardzo obiecująca, nie jest jeszcze zdolna do rozwiązania wszystkich arytmii, ponieważ, jak już opisano, warunki sprzyjające i wywołujące je są liczne i heterogeniczne.
Wskazania do ablacji i prawdopodobieństwo powodzenia tej metody (między 50 a 80%) są większe u osób młodszych, u których arytmia ma charakter napadowy, przedsionek nie jest poszerzony i nie występują choroby współistniejące ani współistniejące patologie serca.
Jeśli inne leczenie nie jest możliwe, ponieważ leki okazują się nieskuteczne lub nie są tolerowane, czasami można zastosować ablację węzła przedsionkowo-komorowego, czyli zniszczenie drogi przewodzenia impulsów elektrycznych z przedsionka do komory.
Jednak w tym przypadku konieczne jest wszczepienie rozrusznika serca, aby skutecznie zahamować czynność elektryczną serca.
Przy wyborze terapii należy zawsze brać pod uwagę skutki uboczne: doustna terapia antykoagulantami może powodować krwawienia, terapia lekami antyarytmicznymi może nawet powodować niebezpieczne komorowe zaburzenia rytmu; metody inwazyjne (ablacja) również nie są pozbawione ryzyka (zwężenie żył płucnych czy krwiak w osierdziu).
Gdy pacjent z migotaniem przedsionków nie może przyjmować żadnych leków przeciwkrzepliwych z powodu ciężkich krwawień lub współistniejących, ryzykownych patologii w wywiadzie (np. tworzenie się skrzepów w przedsionku.
Antykoagulanty w migotaniu przedsionków
Antykoagulanty są niezbędne w profilaktyce udaru sercowo-zatorowego i zapobieganiu nawrotom.
Dawniej stosowano antykoagulanty zwane antagonistami witaminy K (dikumaroliki: warfaryna i acenokumarol), których zakres terapeutyczny mierzony jest badaniem krwi zwanym INR, czyli czasem protrombinowym, co eliminuje zmienność wyników uzyskiwanych w różnych laboratoriach.
Ta wartość jest zwykle używana dla osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, w takim przypadku powinna wynosić od 2.0 do 3.0.
Jednak przy braku szczególnych problemów wartości między 0.9 a 1.3 są uważane za normalne.
Ograniczenie stosowania dikumarolików dotyczy konieczności częstych badań krwi w celu sprawdzenia wartości INR, a co za tym idzie modyfikacji dawki leku, interakcji z wieloma produktami spożywczymi zawierającymi witaminę K (zwłaszcza zielonymi warzywami liściastymi), które osłabiają jej działanie oraz wielu interakcji z inne leki modyfikujące jego biodostępność.
Należy pamiętać, że stosowanie leków przeciwpłytkowych zamiast antykoagulantów nie zmniejsza istotnie ryzyka udaru przy nieco mniejszym ryzyku krwawienia.
W ostatnich latach pojawiły się nowe doustne antykoagulanty (NAO) w różnych dawkach, które wykazały skuteczność i profil bezpieczeństwa równoważny, a nawet lepszy niż warfaryna, z dodatkową zaletą polegającą na tym, że nie wymagają okresowego pobierania krwi, z wyjątkiem co najmniej sześciomiesięcznej czynności nerek czeki.
Niektóre NAO mają również specyficzne antidotum, które antagonizuje ich działanie i ogranicza epizody ciężkiego ostrego krwawienia.
Przepisanie NAO jest możliwe po zrealizowaniu planu leczenia, który obejmuje obliczenie profilu ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego z określoną punktacją.
Zapobieganie migotaniu przedsionków
Skuteczna profilaktyka migotania przedsionków jest możliwa tylko w określonych przypadkach.
U pacjentów z wadami zastawkowymi lub niektórymi wrodzonymi wadami serca, jeśli istnieją wskazania, operację można przeprowadzić przed nadmiernym rozszerzeniem przedsionków.
Rozstrzenie przedsionków jest bowiem czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu arytmii.
Odpowiednia kontrola ciśnienia krwi oraz unikanie nadmiernego spożycia alkoholu to przydatne środki zapobiegania migotaniu przedsionków.
Dlatego wybór leczenia farmakologicznego lekami przeciwkrzepliwymi i antyarytmicznymi musi być planowany i monitorowany w czasie przez kardiologa.
Wybór terapeutyczny z kardiowersją elektryczną lub ablacją, niedrożnością lewego ucha to terapie, które muszą być indywidualizowane dla każdego przypadku.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Nagłe zaburzenia rytmu serca: doświadczenie ratowników amerykańskich
Patologie prenatalne, wrodzone wady serca: zarośnięcie płuc
Postępowanie w nagłych przypadkach zatrzymania krążenia
Kołatanie serca: co je powoduje i co należy zrobić?
Teoria krzywej J w wysokim ciśnieniu krwi: naprawdę niebezpieczna krzywa
Jaka jest różnica między resuscytacją dorosłych i niemowląt?
Zespół długiego QT: przyczyny, diagnoza, wartości, leczenie, leki
Co to jest kardiomiopatia Takotsubo (zespół złamanego serca)?
EKG pacjenta: jak w prosty sposób odczytać elektrokardiogram
Wysiłkowy test wysiłkowy wywołujący komorowe zaburzenia rytmu u osób z interwałem LQT
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa i neonatologia: resuscytacja krążeniowo-oddechowa u noworodka
Kierowcy karetek w USA: jakie wymagania są wymagane i ile zarabia kierowca karetki?
Pierwsza pomoc: jak leczyć duszące się dziecko
Jak dostawcy opieki zdrowotnej określają, czy naprawdę jesteś nieprzytomny
Wstrząśnienie mózgu: co to jest, co robić, konsekwencje, czas powrotu do zdrowia
AMBU: Wpływ wentylacji mechanicznej na skuteczność RKO
Defibrylator: co to jest, jak działa, cena, napięcie, ręczny i zewnętrzny
EKG pacjenta: jak w prosty sposób odczytać elektrokardiogram
Właściwa konserwacja defibrylatora w celu zapewnienia maksymalnej wydajności
Pierwsza pomoc: przyczyny i leczenie dezorientacji
Wiedz, co robić w przypadku zadławienia się dzieckiem lub dorosłym
Duszenie dzieci: co robić w 5-6 minut?
Co to jest duszenie? Przyczyny, leczenie i zapobieganie
Manewry powodujące niedrożność dróg oddechowych — zapobieganie uduszeniu u niemowląt
Manewry resuscytacyjne: masaż serca u dzieci