胸部外傷の迅速かつ汚いガイド
胸部外傷は、年間の外傷死の 25% を占めています。 胸部外傷患者に直面した場合、すべての EMS 提供者が疑いを持ち、警戒することが重要です。
胸の怪我
胸部損傷は、鈍的外傷、貫通外傷、またはその両方によって引き起こされます。
それらは次の場所でよく見られます。
- 自動車事故
- 過度の高さから落ちる (通常、垂直方向に 15 フィート以上)
- 爆傷（一次および二次の両方）
- 胸への重大な打撃
- 胸部圧迫損傷
- 銃創（GSW）
- 刺し傷/刺し傷
関与する領域によって分類されるさまざまな胸部損傷/外傷:
- 骨格損傷（肋骨、鎖骨、胸骨）
- 肺損傷（気管、気管支、肺）
- 心臓・大血管（心筋、大動脈、肺血管）
適切な換気が行われるためには、胸郭が無傷であることが重要です。
不十分な換気をもたらす鈍的胸部損傷は、急速に低酸素症および高炭酸症につながる可能性があります。
緊急介入が迅速に開始されない場合、アシドーシスと呼吸不全が起こります。
鈍的胸壁損傷には、胸骨骨折だけでなく、単一肋骨からフレイルチェストまでの肋骨骨折が含まれます。
穿通性胸部外傷はまた、吸気圧が失われるため、低炭酸症を伴う低酸素症を引き起こす可能性があります。
胸部外傷について：肋骨・胸骨骨折
肋骨骨折は最も一般的な胸部損傷です。
患者にとっては非常に苦痛ですが、肋骨骨折の問題は通常、骨折自体ではなく、骨折に伴う内部損傷の可能性です。 そのような：
- 気胸
- 血胸
- 心臓損傷
- 肝裂傷
- 脾臓の裂傷
最初の 3 つの肋骨の骨折はまれです。 それらはより短く、より硬く、鎖骨、肩甲骨、および胸壁上部の筋肉によって保護されています。
胸郭の任意のレベルで XNUMX つ以上の肋骨骨折が存在すると、内部損傷の発生率が高くなります。
第 4 ～ 9 肋骨は、露出しており、比較的動かないため、損傷する頻度が最も高い肋骨です。
これらの肋骨は、前方で胸骨に、後方で脊椎に付着しています。
肋骨 9 ～ 11 fx。 腹腔内損傷、特に肝臓と脾臓の損傷のリスクが高い。
胸骨骨折と肋軟骨分離 (肋骨から胸骨の分離) は、多くの場合、前方鈍的外傷によって引き起こされます。
心臓は胸骨のすぐ後ろに位置するため、胸骨の骨折または変位により、心筋挫傷などの心臓合併症が発生する可能性があります。
注: 現場で把握するのは困難ですが、拘束された乗客は、拘束されていない乗客よりも胸骨骨折を起こす可能性が高くなります。
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フレイルチェスト
フレール胸は、3 つ以上の肋骨が XNUMX つ以上の場所で骨折し、胸壁の自由に動く部分が逆説的に残りの胸部に移動するときに発生します。
フレール セグメントは、前方、横方向、または後方に配置できます。
フレイル胸骨は、すべての肋骨から胸骨を切り離す前方鈍的外傷（肋軟骨分離）から生じる可能性があります。
呼吸はフレイルチェストによって 3 つの方法で影響を受けます。
- 呼吸仕事量は、胸壁の完全性が失われ、結果としてフレイル セグメントが矛盾した動きをすることによって増加します。
- 一回換気量は、フレイル セグメントの逆説的な動きによって、吸気時に影響を受ける側の肺を圧迫することによって減少します。 また、フレイルセグメントが動くときに生じる痛みのために、患者が深呼吸をするのをためらったり、できないことによっても引き起こされます。
- 肺挫傷は呼吸を妨害し、無気肺を引き起こし、肺胞毛細血管膜を通過するガス交換を低下させます。
これらの要因は、不十分な呼吸と低酸素症の発症に寄与します。
肺損傷
無傷の胸壁に加えて、無傷で機能している肺システムは、十分な換気を確保するために必要です。
一般的な肺損傷には次のものがあります。
- 肺挫傷
- 単純な開放性/閉鎖性気胸
- 緊張性気胸
- 血胸
- 外傷性窒息。
気胸は、肺と胸壁の内側の間の胸腔に空気が溜まると発生します。
これは、頭頂および内臓胸膜を通過する鈍的で貫通性の胸部外傷の一般的な合併症です。
気胸は次のように分類されます。
- 単純気胸
- 開放性気胸
- 緊張性気胸
- 単純気胸
単純性気胸は、内臓胸膜の穴から空気が肺から抜け出し、胸膜腔に溜まると発生します。
単純性気胸は、ほとんどの場合、骨折した肋骨が胸膜を引き裂いたときに発生します。
声門を閉じた状態 (息を止めた状態) で完全な吸気で鈍的外傷が与えられた場合、骨折を伴わずに発生することがあります。
これにより、肺胞内圧が急激に上昇し、肺胞破裂が発生します。 通称、紙袋症候群。
治療: 多くの場合、患者は自分の気道を維持し、適切に換気できるようになります。
このような場合、NRB @ 12-15 lpm (少なくとも 2% の SpO94) を介して酸素を投与します。 心臓モニターに患者を配置し、IV アクセスを確立します。
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可能であれば EtCO2 を監視し、必要に応じて脊椎を固定します。 患者が BVM や挿管を必要とすることはめったにありません。
気胸を開く
開放性気胸は、胸壁と胸膜の穴 (通常は XNUMX セント硬貨よりも大きい) により、胸膜腔に空気が溜まると発生します。
息を吸い込んで胸壁の穴から空気が出入りすることがあり、その結果、胸部に吸引傷ができます。
治療 : 開放性気胸に伴う貫通部を、XNUMX 面をテープで留めた閉鎖包帯で覆います。
これにより効果的に一方向弁が形成され、吸気時に貫通部から空気が胸部に入るのを防ぎ、呼気時に空気を逃がして、緊張性気胸の発生を防ぎます。
閉塞性ドレッシングが適切に機能せず、胸部に空気がたまる場合があります。
閉塞性包帯を使用し、緊張性気胸の徴候や症状が現れた場合は、包帯の隅を持ち上げて胸部を減圧します。
次の短いビデオは、胸部の吸引傷の適切な治療法を示しています。
緊張性気胸
緊張の空気は真の緊急事態です。 肺の穴が一方向弁として機能し、空気が吸気で胸部に入るのを許可するときに発生しますが、呼気では空気を逃がすことができません。
呼吸ごとに胸腔内の圧力が高まり、肺がさらに収縮します。
圧力が上昇し続けると、縦隔は影響を受けていない側に向かって押されます。
このシフトにより、大静脈がよじれ、静脈還流が減少します。
これにより、前負荷の減少、一回拍出量の減少、心拍出量の減少、そして最終的には血圧の低下という連鎖反応が生じます。
それは最終的に、損傷の反対側の肺の拡張を妨げ始め、健康な肺の一回換気量を減少させます。
閉塞性ショックと低酸素症は、緊張性気胸の結果です。
緊張性気胸が悪化すると、縦隔シフトが起こります。
頻脈と低血圧が深刻になり、意識レベルが低下します。
影響を受けていない側では肺音が減少し、付随する循環血液量減少がない場合、心臓への静脈還流が減少した結果として JVD が発生します。
気管の逸脱が EMS で観察された場合、それは非常に遅い徴候であり、 首.
チアノーゼが悪化し、意識不明になり、最終的には死に至ります。
治療: 緊張性気胸の治療は、通常、ALS プロバイダーのみが利用できるスキルである針による減圧術です。
BLS プロバイダーは、これらの患者に PPV を提供しながら、救急部門に迅速に搬送するか、ALS ユニットと合流する必要があります。
緊張性気胸が疑われる場合は、他の治療の前に針による減圧を行います (MCP に連絡してください)。
手順: 2 ～ 3 インチ 14 g のカテーテルを、肋骨のすぐ上の鎖骨中央線の XNUMX 番目または XNUMX 番目の肋間スペースに挿入します。
十分な長さの針を使用することが重要です。
針を胸膜腔に挿入した後、空気が針から排出され、胸郭が直ちに減圧され、緊張性気胸に特徴的な心肺障害がかなり迅速に修正されます。
カテーテルは通常、胸部から空気を逃がすが再入しないようにするためのフラッター バルブを付けたままにします。
市販の針胸腔切開キットはいくつかのメーカーから入手できます。 装置 通常、 救急車.
緊張性気胸の治療 プレホスピタル
血胸
胸腔内に血液が溜まると血胸が発生します。
鈍的および貫通性の胸部外傷の両方で発生する可能性があります。
肺実質への損傷による出血は、血胸の最も一般的な原因ですが、そのような損傷による出血は、蓄積する血液の圧縮性、多量のトロンボプラスチン (凝固を助ける血液タンパク質) のため、自然に止まる傾向があります。 ) 肺に存在し、肺動脈圧が低いため、これらすべてが血栓形成を促進し、出血を止める働きをします。
肺実質および動脈および/または静脈への大きな損傷は、かなりの出血 (1 リットル以上) を引き起こし、血液量減少性ショックにつながる可能性があります。
損傷した肋間動脈からの出血は深刻な場合があり、大動脈から直接分岐し、高圧下にあります。
血液が蓄積すると、肺が移動してつぶれ、一回換気量が減少し、換気が損なわれ、低酸素症につながります。
進行が許されると、緊張性気胸と同様に現れる緊張性血胸と呼ばれるまれな合併症が発生する可能性があります。
血胸の患者は、呼吸困難、罹患側の肺音の減少または消失、および打診に対して鈍い胸を呈します。 さらに、頻脈を含むショックの兆候が見られます。 頻呼吸; 冷たく、青白く、発汗性の皮膚。 そして低血圧。
治療: 血胸の管理は、外部出血の制御とともに、酸素化と IV アクセスから始まります。
積極的な体液量の補充は、残りの血液とその凝固因子を希釈する可能性があるため、寛容な低血圧を考慮してください。これらは両方とも、血栓形成、出血制御、および止血に対する体の試みを妨げる可能性があります。
外傷性窒息
外傷性窒息は、胸部に突然強い圧迫力が加わり、心臓の右側から上大静脈を通って首と頭の大静脈に血液が逆流したときに発生します。
外傷性窒息患者の臨床検査では、上肢のチアノーゼ、両側結膜下出血、浮腫、真っ赤な顔、および腫れた舌が明らかになります。
脳血流の障害は、神経障害、精神状態の変化、意識レベルの変化、または発作を引き起こす可能性があります。
治療：外傷性仮死の入院前治療は、主に対症療法です。
劇的な外観にもかかわらず、状態自体は、胸腔内または腹腔内の損傷がなければ良性であることがよくあります。
提供する 脊髄 固定化 損傷のメカニズムがその可能性を示唆している場合 脊柱 胸腔内損傷が疑われる場合、または低酸素症が存在する場合は、酸素を供給します。
ショックの兆候がある場合は、O2、IV、心臓モニタリング、輸液量蘇生などの ALS 介入を開始します。
胸部外傷における心血管損傷
心臓血管系の胸腔内コンポーネントへの損傷は、壊滅的で即座に生命を脅かす影響を与えることがよくあります。
一般的な損傷には、心タンポナーデ、鈍的心臓外傷、鈍的大動脈損傷などがあります。
心膜タンポナーデ
心タンポナーデは、心膜に血液が溜まり、心臓が圧迫され、心臓の充満が損なわれ、心拍出量が減少することです。
急性心タンポナーデは、胸部および上腹部への貫通性外傷を有する患者で最も一般的であり、鈍的外傷との関連はめったにありません。
銃創よりも刺し傷の方が多く発生します。
最初の貫通外傷の後、心膜が穴を塞ぎます。 損傷した心筋からの継続的な出血が心膜腔を満たす。
心膜は比較的弾力性がなく、少量の血液 (60 ～ 100 mL) を短時間に導入すると、タンポナーデが発生します。
心膜の圧力上昇は心臓に伝わり、心臓を圧迫し、拡張期に十分な心室充満を妨げます。
これにより、前負荷、XNUMX 回拍出量、心拍出量が減少します。
急激な低血圧が急速に続く。
心臓圧迫の結果、拡張期圧が上昇します。
収縮期血圧が心拍出量の減少に伴って低下するにつれて、狭窄脈圧が発生しますが、拡張期血圧は心臓の圧迫のために高いままです。
JVD は、心臓の右側への静脈還流の減少に続発して発症することがあります。
心拍出量の減少に加えて、心タンポナーデは冠状動脈の圧迫により心筋灌流を減少させ、心筋酸素供給を減少させます。
心タンポナーデに関連する古典的な所見には、低血圧、JVD、心音のこもり、ベックのトライアドとして総称される XNUMX つの兆候が含まれます。
このトライアドは、騒々しい救急車では心音の聴診が難しいことが判明する可能性があるため、プレホスピタル環境では識別が困難です。
タンポナーデが進行するにつれて、低血圧と頻脈が発生し、脈圧が低下し、場合によっては逆脈 (吸気時に 10 mmHg を超える収縮期血圧の低下) が発生します。
治療: 心タンポナーデの管理は、気道の制御、酸素化、および換気と循環のサポートに重点を置いています。
心タンポナーデの徴候と症状は、緊張性気胸の徴候と症状を模倣する可能性がありますが、両側の肺音の存在は後者を除外する可能性があります.
等張クリスタロイドを使用した低血圧の患者は、静脈圧が上昇し、その結果、前負荷が増加し、心拍出量が増加し、収縮期圧が上昇します。
鈍的心外傷
鈍的心臓外傷とは、以下を含むさまざまな心筋損傷を表す用語です。
- 心筋震盪は、心筋に直接的な損傷をもたらさない鈍的心臓外傷の一種です。
- 心筋挫傷は、ほとんどの場合、鈍的外傷によって心筋が傷ついたときに発生します。
- 心筋破裂は、心房または心室壁の急性外傷性破裂です。
心筋挫傷は通常、胸骨と脊柱の間で心臓を圧迫する胸骨領域への鈍的外傷から生じ、心筋の損傷をもたらす。
心筋損傷には、心筋内での出血、浮腫、虚血、および壊死が含まれ、すべて心機能障害を引き起こします。
心筋破裂は、鈍的外傷により、心筋壁が破裂するのに十分な心室内圧または動脈内圧が増加した場合に発生します。 ほとんどの場合、高速自動車の衝突の結果です。 ほとんどの場合、即座に致命的です。
鈍的大動脈損傷とは、大動脈内膜 (動脈の最も内側の層) の小さな裂け目から大動脈の完全な離断まで、ほとんどの場合致命的な損傷の範囲を表します。
鈍的大動脈損傷患者の最大 90% が、事故現場で、または入院後数時間以内に死亡します。
鈍的大動脈損傷は、どこに分類されようとも生命を脅かす損傷であり、通常は、拘束されていない正面衝突または胸部への激しい横方向の鈍的衝撃の結果です。
結果として生じるせん断力と引き裂き力が大動脈の動脈靭帯に応力を加え、引き裂きが発生する可能性があります。
損傷の急速な減速メカニズムとショックの徴候と症状の理解に基づく疑いの高い指標は、鈍的大動脈外傷の可能性を示唆するはずです。
鈍的大動脈損傷の治療には、気道管理、酸素化と換気、および大動脈切断が疑われることに続発する重度の低血圧を伴う患者の体液量置換が含まれます。
血管内容積の増加は、損傷した血管系に大きなせん断力を与え、損傷を悪化させる可能性があるため、循環血液量が減少していない患者には積極的な輸液量投与を行わないでください。
他のすべての外傷と同様に、外傷センターへの迅速な搬送が最も重要です。
胸部外傷は、外傷治療の非常に詳細で重要な側面です。
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