Manejo do paciente com insuficiência respiratória aguda e crônica: uma visão geral

By Cristiano antonino On 18 de abril, 2023

A insuficiência respiratória, em seus vários tipos, é uma condição que quem trabalha em emergência deve conhecer muito bem

Manejo do paciente com insuficiência respiratória

O manejo do paciente com esse quadro clínico é particularmente complexo e com risco de morte.

Portanto, é aconselhável estudar cuidadosamente as causas, sintomas e consequências, a fim de melhor intervir.

Além disso, ao final do artigo será possível encontrar muitos insights ad hoc.

“Insuficiência respiratória” refere-se a uma síndrome causada pela incapacidade de todo o sistema respiratório (não apenas dos pulmões, como se pensa erroneamente) de desempenhar suas muitas funções, incluindo a função vital de garantir a troca gasosa adequada para o corpo (dióxido de carbono – oxigênio) tanto em repouso quanto sob esforço.

No doente com insuficiência respiratória ocorre hipoxemia (diminuição dos níveis de oxigénio no sangue arterial) que pode estar associada a hipercapnia (aumento dos valores de dióxido de carbono) que pode ser potencialmente fatal.

Por ser um quadro clínico que surge no curso de várias doenças, não é considerada uma doença em si, mas sim uma síndrome.

Insuficiência respiratória normocápnica e hipercápnica

Dependendo se afeta apenas o suprimento de oxigênio ou também a remoção de dióxido de carbono, fala-se em:

Insuficiência respiratória normocápnica (ou parcial ou hipoxêmica ou tipo I): observa-se hipoxemia sem hipercapnia, ou seja, PaO2 baixa na presença de PaCO2 normal (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg).
Insuficiência respiratória hipercápnica (ou global, total ou tipo II): observam-se hipoxemia e hipercapnia, ou seja, níveis baixos e altos de PaO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg). Nesse caso, principalmente nas formas graves e de início rápido, o excesso de dióxido de carbono presente torna o sangue ácido (ou seja, o pH do sangue arterial cai abaixo de 7.30). Na primeira fase, os rins tentam tamponar e compensar esse excesso de acidez, colocando bicarbonatos em circulação. Quando mesmo esse mecanismo compensatório se torna insuficiente, ocorre a acidose respiratória, condição que representa uma emergência médica.

Ambos os tipos podem se manifestar de forma aguda ou crônica.

Existe ainda uma terceira forma: a insuficiência respiratória crônica exacerbada, também denominada “aguda sobre crônica”, que é uma complicação frequente em pacientes com DPOC.

Outra classificação possível baseia-se no facto de ocorrer apenas com exercício físico ou mesmo em repouso, com base na qual distinguimos:

insuficiência respiratória latente: ocorre sob esforço, mas NÃO em repouso;
insuficiência respiratória manifesta: ocorre em repouso e pode piorar sob esforço.

Insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda é a forma mais grave.

A gravidade também está relacionada com a rapidez com que a insuficiência respiratória se manifesta, pois a insuficiência pode aparecer em alta taxa de alteração dos valores, mesmo que os próprios valores permaneçam dentro da norma.

Insuficiência respiratória crônica

A insuficiência respiratória crônica geralmente é menos grave do que a forma aguda, mas não deve ser considerada não perigosa por esse motivo.

Ocorre mais lentamente (meses ou anos), havendo uma forma mais grave denominada “insuficiência respiratória crônica exacerbada”, por ocasião de um rápido aumento rápido da PaCO2 durante a forma crônica.

Nesse caso as terapias são limitadas, pois voltam à situação anterior (a forma crônica).

Causas de insuficiência respiratória aguda e crônica

Insuficiência respiratória aguda e crônica geralmente pode ser o resultado de:

edema agudo de pulmão;
embolia pulmonar maciça;
pneumotórax hipertensivo;
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que em associação com a forma crônica ou aguda aumenta o perigo e o risco de morte;
dificuldade respiratória síndrome;
asma brônquica;
hemotórax, como complicação durante o tratamento;
Trauma na cabeça.

causas ambientais

permanência em altitude elevada mesmo em indivíduos saudáveis devido à rarefação de O2;
ambientes com baixa concentração de O2.

Causas neurológicas e musculoesqueléticas

síndrome de Guillan Barré;
tétano e toxinas botulínicas;
envenenamento por barbitúricos;
miastenia grave;
distrofias musculares;
poliomielite bulbar;
tetraplegia;
cifo-escoliose;
aba móvel.

causas cardiovasculares

hipertensão pulmonar grave;
cardiopatia congênita;
choque;
shunts arteriovenosos intrapulmonares;
embolia pulmonar;
infarto pulmonar.

Patologias do parênquima pulmonar

edema pulmonar;
pneumoconiose;
atelectasia;
pneumotórax;
DPOC;
asma;
ARDS;
fibrose pulmonar;
fibrose cística;
pneumonia.

Outras causas

coma mixedematoso;
obesidade grave (2º ou 3º grau).

A insuficiência respiratória tipo I é a forma mais comum, podendo ser encontrada em praticamente todas as condições patológicas que envolvem os pulmões.

Alguns dos mais frequentes são edema pulmonar ou pneumonia.

A forma tipo II pode ser encontrada, por exemplo, em formas graves de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma.

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória

As formas de insuficiência respiratória crônica podem ser caracterizadas por um aumento dos glóbulos vermelhos circulantes, um sistema de compensação que o corpo implementa na tentativa de transportar o máximo de oxigênio possível.

Pacientes com insuficiência respiratória crônica também costumam ter uma condição cardíaca conhecida como cor pulmonale crônica, caracterizada pela alteração da estrutura e das funções das seções direitas do coração (o ventrículo direito tem paredes espessadas e/ou dilatadas) que bombeia sangue na circulação pulmonar que, devido a alterações na arquitetura do pulmão, apresenta pressão arterial elevada (hipertensão pulmonar).

Sinais de insuficiência respiratória aguda

Os sinais e sintomas clínicos estão relacionados às alterações gasométricas:

A) Sintomas relacionados à hipóxia:

cianose: coloração azulada da pele, devido à presença de hemoglobina não ligada ao oxigênio (hemoglobina reduzida) em concentrações superiores a 5 g de /100mL;
taquipnéia;
polipnéia;
dispnéia (porém pode estar ausente);
taquicardia;
aumento da pressão arterial;
vasodilatação periférica;
Hipertensão arterial pulmonar;
problemas neurológicos;
astenia e cãibras musculares;
coma

B) Sintomas relacionados à hipercapnia:

acidemia: oligúria, hipersecreção ácida gastrointestinal, úlceras gástricas, salivação, hipersudorese;
vasodilatação cerebral até hipertensão intracraniana: dor de cabeça intensa, vómitos, distúrbios neuropsíquicos;
dormência sensorial, coma hipercápnico;
dispnéia.

C) Sinais de insuficiência respiratória crônica

dispnéia;
astenia (fadiga);
encefalopatia crônica;
acidose respiratória crônica;
hipertensão;
hipertensão pulmonar;
coração pulmonar crônico;
poliglobulia.

Diagnóstico de insuficiência respiratória

O nível de PaO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) abaixo do qual se fala em insuficiência respiratória é de 60 mmHg.

Esse limite foi escolhido por estar intimamente relacionado ao ponto crítico da curva de dissociação da hemoglobina, abaixo do qual a curva se inclina e pequenas mudanças na PaO2 são suficientes para variar muito o conteúdo de oxigênio no sangue.

Da mesma forma, por convenção, o limite de 45 mmHg PaCO2 tem sido escolhido para hipercapnia.

Para o diagnóstico de insuficiência respiratória, o médico conta com:

Considerações clínicas baseadas na história e no exame físico: avaliação do estado de consciência do paciente, busca de comorbidades causais, objetividade pulmonar e cardíaca.
Exames laboratoriais: gasometria, saturação de hemoglobina, pH arterial, concentração de bicarbonato, hematócrito, débito urinário e função renal (azotemia, creatininemia).
Diagnóstico por imagem: eletrocardiograma, espirometria e outros testes de função pulmonar, ecocardiograma, radiografia de tórax, tomografia computadorizada, angiotomografia, cintilografia pulmonar.

Tratamento da insuficiência respiratória

Os objetivos são dois:

identificar e tratar complicações relacionadas à insuficiência respiratória que possam colocar em risco a vida do paciente;
identificar e tratar as causas subjacentes que levaram à insuficiência da função respiratória.

Dois dos principais deveres do médico no caso de um paciente com IRA são:

corrigir a hipóxia (possivelmente pela administração de oxigênio);
tratar qualquer acidose respiratória que possa ocorrer.

A máscara de oxigênio simples é usada na maioria dos casos, mas uma alternativa melhor pode ser a máscara de venturi.

Em casos mais agudos, pode-se utilizar VNI (ventilação não invasiva) ou ventilação mecânica. auxílios úteis podem ser cânulas nasais ou cânulas faríngeas tipo guedel / mayo (para serem usadas, no entanto, com pacientes com Glasgow 3 ou AVPU=você).

A porcentagem de oxigênio a ser administrada ao paciente é determinada pela necessidade de atingir uma meta específica de saturação de oxigênio, com SaO2 entre 88% e 92%; com SaO2 entre 96% e 97% em IMA e AVC e 100% em eventos traumáticos.

Tanto a forma pela qual o oxigênio é administrado, a FiO2 (porcentagem de oxigênio) quanto a quantidade de O2 expressa em litros/minuto a ser administrada, são determinadas pelo alcance da meta de saturação a ser obtida.

Tratamento da Insuficiência Respiratória Crônica

O tratamento varia de acordo com a doença relacionada: além do farmacológico (antibióticos, broncodilatadores), também pode incluir a correção do estilo de vida (abstenção de fumar ou de álcool, seguir uma dieta balanceada para reduzir o peso, etc.).

fonte

Medicina on-line

Saúde deslizante